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民事起诉状的范例
2、本案诉讼费、保全费等费用由被告承担。
事实与理由：_________________。
__________年_____月__________日为2%，借款期限为一个月，自__________年_____月__________日至__________年_____月__________日止。原告当天即通过银行转账将120万元转到被告黄某某的账户中。时过一年，被告从借款之日起并没有向原告支付利息，后经原告多次催要，被告仍不偿还借款。
原告认为，被告违约不予还款的行为严重侵犯了其合法权益，故原告依据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律规定，特向贵院提起诉讼，请求贵院依法维护原告的合法权益。
此致
__________市__________区人民法院。
具状人：_________________王某某。
__________年_____月__________日。
民事起诉状的范例
负责人：联系方式：13153。
被告：四川建设工程有限责任公司，住所地：成都市金牛区长庆号。
法定代表人：贺职务总经理。
被告：李，男，汉族，生于19年7月14日，现住于成都市金牛区路1号4栋单元楼5号。
案由：买卖合同纠纷。
诉讼请求。
1、请求贵院判令被告向原告支付货款元，以及从201年6月19日起至款清之日时止按人民银行同期贷款利率计算的资金利息（利息暂定为一万元）。以上合计元。
2、本案诉讼费、保全费由被告承担。
事实与理由。
201年月日，原被告签订供销合同，合同约定原告向被告1承建的项目供给模板木方建材。原告按照合同约定履行完毕了供货义务。201年月19日双方进行结算，确认货款总额为元。同时被告2在结算单上签字确认。后原告多次要求被告支付货款，被告均拒绝推诿。
原告认为，被告的行为已经违反了合同约定，故此，原告特依据民事诉讼法的相关规定，向贵院提起诉讼，望贵院依法判决。
此致
区人民法院。
具状人：
201年月日。
民事起诉状的范例
：，女，x族，x年xx月xx日出生，身份证号：，住址：。电话：。
：，男，x族，x年xx月xx日出生，身份证号：住址：。电话：。
一、请求法院依法判令原告与被告离婚；
二、请求法院依法判令婚生儿子/女儿由原告抚养，被告每月给付抚养费元，直至十八周岁止。
三、请求法院依法判令位于房屋归原告所有，位于房屋归被告所有，车牌号为归所有。
四、本案诉讼费由承担。
从婚前基础，婚后感情、离婚的理由以及是否有无和好的可能性进行阐述。
原告认为原告与被告婚前缺乏感情基础、婚后亦未建立夫妻感情，夫妻感情彻底破裂，以后也绝无和好的可能。为此，原告根据民法典及民事诉讼法的相关规定，诉至贵院，请求贵院依法处理，支持原告诉讼请求。
此致
x人民法院。
起诉人：
x年月xx日。
民事起诉状的范例
原告：
被告一：
被告二：
两被告目前的共同住址是xxx。
案由：买卖合同纠纷。
诉讼请求：
1、请依法判决两被告支付所欠货款人民币xxx元（x万零x仟xx元整），两被告对该欠款负连带责任。
2、请依法判决两被告从起诉之日起按中国人民银行规定的金融机构计收逾期贷款利息的标准支付欠款利息，直至两被告付清全部欠款止。
3、本案全部诉讼费用由两被告承担。
事实和理由：
原告自20xx年开始在xx经营xx贸易部，被告xx和xx也是在xx镇做装修生意的两夫妻，他们两人20xx年开始在xx购买商品房定居。两人多年来经常向原告购买玻璃产品，共欠下货款xx元，被告xx在20xx年12月28日写下《欠条》对上述欠款加以确认。
两被告是夫妻关系，两人以家庭经营模式一起做生意，共同向原告购买玻璃产品，其二人应共同为欠款的义务主体。而且，两被告没有其他职业，他们的经营收入全部用于家庭生活，所以两被告应该对所欠的货款负有连带责任。
现原告已多次催促两被告还款，但两被告一直拖欠。原告为维护自身合法权益，遂向贵院提起诉讼，请贵院依法支持原告的诉讼请求。
具状人：
日期：
民事起诉状的范例
原告：
负责人：
住所地：
被告：
法定代表人：
住所地：
被告：
被告：
案由：金融借款合同纠纷。
诉讼请求：
2、判令被告________首饰有限公司支付本案实现债权的律师代理费5万元；
3、判令被告唐____、吴____对上述款项承担连带清偿责任；
5、本案诉讼费用由被告方承担。
__________年__________月__________日，原告与被告________首饰有限公司签订《流动资金借款合同》，合同约定：
1、原告给被告________有限公司发放贷款1100万元。
2、贷款期限12个月，自实际提款日起算。
3、贷款年利率8.439%。
4、逾期罚息利率在原借款利率基础上加收50%。
5、被告________首饰有限公司承担实现债权而发生费用，包括但不限于诉讼费、律师费等。合同签订后，原告按照合同约定给被告________首饰有限公司发放了1100万元贷款。
同日，原告与被告________首饰有限公司签订《动产质押合同》，被告________首饰有限公司自愿以各类规格蜜蜡原料357袋（共计6715.9千克）提供抵押担保，双方委托四川______仓储物流股份有限公司进行监管，并将质押物实际交付。
同日，原告与被告唐____、吴____签订《保证合同》，被告唐伟、吴仁青为被告________首饰有限公司上述贷款提供连带责任保证，保证期间为债务履行期限届满之日起两年，担保范围为借款本金、利息、罚息、诉讼费、律师费等。
贷款到期后，经原告多次催促，被告________首饰有限公司未按约定偿还贷款本息，被告唐伟、吴仁青也未承担担保责任。综上，原、被告签订的《流动资金借款合同》、《动产质押合同》、《保证合同》合法有效，原告已按照约定向被告________首饰有限公司发放贷款，被告________首饰有限公司未按照合同约定偿还贷款本息。为维护原告合法权益，依据《民事诉讼法》的相关规定，特向贵院提起诉讼，请求贵院支持原告诉讼请求。
具状人：__________。
__________年____月____日。
民事起诉状的范例【】
电话：__________________。
案由：租赁合同纠纷。
诉讼请求：
1.判令被告立即腾出所租赁的房屋；
2.判令被告支付违约金_________元整；
3.判令被告承担诉讼费用。
事实与理由：
________年____月______日，原告与被告签订了《房屋租赁合同》，因双方对有关约定事项发生异议，于是经双方协商，在________年______月初，对原合同有关条款进行了修改，从新签定了《房屋租赁合同》，原合同作废并已销毁。被告在合同履行期间，违反《房屋租赁合同》第____条第____款（即乙方保证承租甲方的房屋为无明火商业用房使用，遵守中华人民共和国法规和政府相关规定，合法经营。因乙方违法经营而给甲方造成的连带损失，甲方有权收回房屋并不退还押金，由此给甲方造成的损失由乙方负责赔偿。）和第____条第____款第____项（即租赁期间，乙方有下列行为之一，甲方有权终止合同，收回该房屋，乙方应按照合同总租金的____%向甲方支付违约金。a：改变本合同规定的租赁用途或利用该房屋进行违法经营的。）的约定，使用明火和进行无照违法经营。________年____月______日，原告向被告送达了《告知书》，要求被告停止使用煤气罐，被告不予理睬，拒不接受。________年____月______号，物业向被告送达了《通知函》，要求被告停止使用煤气罐，被告仍然不予理睬，拒不接受。
被告的行为严重违反了双方的协议约定，损害了原告的合法权益，为了维护原告的合法利益不受侵害，起诉至贵院，恳请贵院能依法维护原告的合法权益，维护法律的权威性和严肃性。
此致
____________区人民法院。
起诉人：________________。
民事起诉状的范例
原告_______________，男，____________________年__________月__________日出生，____________________职工，现住___________________________________，公民身份号码：_____________________________________________。
被告_______________，男，____________________年__________月__________日出生，________________________________________董事长，原住_________________________，现住_________________________,联系电话：138_______________，公民身份号码：_____________________________________________。
诉讼请求：
1、请求法院依法责令被告_______________归还原告_______________借款本金人民币______________________________元整(_______________元)及约定的借款利息_________________________元整(算到_______________年__________月__________日，每天利息__________元)。
2、要求被告_______________承担本次诉讼所有费用。
事实与理由：
____________________年__________月__________日被告_______________向原告_______________借款人民币____________________整(__________________.______元)，____________________元是由_______________银行存到_______________账户中，被告_______________亲书借条一份交予原告(约定月息为__________%)。
_______________年__________月__________日后，原告多次向被告_______________提出归还借款及相应的利息，借款及利息至今拒不归还，原告_______________为维护自己的`合法权益，特根据相关民事法律诉至贵院，请求贵院支持为盼！
此致
_______________人民法院。
具状人：_______________。
附：
1、原告身份证复印一份；
3、汇款单复印件一份(原件庭审时呈上)。
民事起诉状的范例
原告：
被告：
诉讼请求。
2、请求判决被告返还原告向其支付的定金100万元，并依照定金罚则另行向原告支付款项人民币100万元。
3、请求判决被告赔偿原告利息损失元（详见利息损失计算表）。
事实和理由。
原告与被告于年月日签订了《房产买卖协议》。协议中双方约定：
1、交易标的为xx市xx区号的房产，该房产为危房。
2、上述房产交易价为万元。乙方（原告）应支付定金万元。
3、甲方（被告）交付房产应保证房屋无结构性损坏，门窗及配套水、电、煤气等管道应当完好。
4、甲方（被告）保证上述房屋权属清楚。
5、双方不得中途毁约。否则适用定金罚则。
合同签订后，原告依照《房产买卖协议》向被告支付购房定金万元。
讼争双方于年月日达成《补充协议》，约定：原告再支付定金万元，原告付清全部购房款时间延期至年月日。该协议签订后，原告及时支付了该万元定金。
最近，原告获悉，被告于双方签订《房产买卖协议》之前便在交易标的之上为第三人设立了抵押。而被告至今未告知原告交易标的上设有抵押，更未在《房产买卖协议》及其《补充协议》上提及针对上述抵押的处理方法。
依据《担保法》第四十九条规定“抵押期间，抵押人转让已办理登记的抵押物的，应当通知抵押权人并告知受让人转让物已经抵押的情况；抵押人未通知抵押权人或者未告知受让人的，转让行为无效”，原告认为：《房产买卖协议》及其《补充协议》应依法确认为无效合同。
基于上述事实和理由，为保护原告合法权益，特此请求贵院，判决如所请。
具状人：
日期：
民事起诉状
诉讼请求是否得到支持直接关乎当事人合法权益的实现，也体现了整个诉讼过程的成与败，因此，它是整个民事起诉状的“心脏”，是整个民事起诉状的主导，是整个诉讼的最终目的所在。总的来说，书写诉讼请求应注意以下几个方面：
首先，诉讼请求完整。民事诉讼实行“不告不理”的原则，法院也只能在原告诉讼请求的范围之内对原告的权益予以保护。因此，在民事诉状中将诉讼请求写完整是极为重要的，这避免了当事人的合法权益的丧失。
其次，诉讼请求明确。民事诉状中的请求事项必须写得明确、具体，不能写得含糊其词、抽象笼统。所谓“有具体的诉讼请求”，是指原告所提出的实体权利的主张，在内容和所涉及的范围上，必须具体化，能够界定，否则便无实际意义，且人民法院也无法对案件进行审理和作出裁判。为使诉讼请求明确具体、一目了然，如果民事案件中的原告对同一被告提出了两个以上的诉讼请求，建议分项列出，切忌将多项请求混在一堆，以免法院漏审漏判。
最后，诉讼请求适度。在提出诉讼请求时不可多多益善，要提出比较切合实际的请求数额，不仅可以减少诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。根据《人民法院诉讼收费办法》的规定，案件受理费是以诉讼标的额为基数按比例收取的，如果诉讼请求中的标的数额过大，与判决数额之间的差额风险只能由自己承担，这无形中会增加诉讼成本。一般情况下，在确定诉讼标的额时有如下参考因素：法律、法规、条例、规定、办法的具体标准，当地的社会经济生活水平，对方当事人经济承受能力，类似案例的判决等。例如：在处理交通事故案件或人身损害赔偿案件时，为了取悦当事人，很多律师会将赔偿数额尽可能的拉大，结果往往是造成法官调解难、当事人对判决结果有怨言的局面，同时还无形中增加了当事人的诉讼成本。
民事起诉状
______族，现住_______________。
身份证号码：__________________。
联系方式：__________________。
被告：__________________，男，
______族，现住_______________。
身份证号码：__________________。
联系方式：__________________。
诉讼请求。
一、 请求判令被告_______立即偿还原告的借款本金_______元(大写：_____________)。
二、 判令被告立即支付原告借款利息(利息计算方法：自_______年_______月_______日起按年利率6%算至清偿时止)。
三、由被告承担本案全部诉讼费用。
事实和理由。
_____年___月___日，被告以资金周转不灵为由向原告借款______元(大写：_____________)，被告承诺原告于_______年_______月_______日归还，同时立下借据。借款期限届满后，原告多次向被告主张还款，而被告却以各种理由进行拖延和推搪，至今未清偿其所欠原告的借款。
被告______________已严重侵犯了原告的正当权益，根据相关法律规定，债权人享有请求债务人给付的权利。故原告具状起诉，请人民法院支持原告提出的诉讼请求为盼。
此致
_________________人民法院。
起诉人：______________。
_____年___月___日。
附：
1、本诉状副本1份;。
2、原告户籍证明1份。
3、借条复印件2份及其他证据;。
民事起诉状
原告：×××市×××有限公司。
住所地：×××市×××区×××大道。
法定代表人：×××。
请求事项：
1依法判决被告支付原告货款计人民币20021元;。
3本案所有诉讼费用由被告承担。
事实和理由：
原告是加工、产销：肉类制品的企业。××年××月××日，原告聘任被告为原告的业务员，负责×××地区的产品销售。当时，约定了被告负责区域的货物的交付方式和结算方式为：货物由被告直接从原告的仓库提取，由被告将货物交给客户，并由被告负责和客户结算货款。被告则根据实际的提货量直接与原告结算货款。一般都是在被告提货后10天内，被告与原告结算货款。开始，被告均能按照约定支付货款。但是，20xx年6月22日，被告从原告处提取货物价值人民币9109元。20xx年7月25日，被告从原告处提取货物价值人民币10912元。两次共计货物价值人民币20021元。被告均没有依约向原告支付货款。为此，原告多次向被告催收，被告却无故推诿拒不支付至今。
综上所述，原告认为，被告从原告处领取货物用于销售，理应将货款及时偿还给原告。但是，被告却无故拒不支付至今。被告的行为显然严重损害了原告的合法权益。为了维护原告的合法权益，根据我国法律的相关规定，特向法院提起诉讼，请求法院依法判决。
此致
×××市人民法院。
具状人：
×××年×××月×××日。
民事起诉状
原告：____________，性别______，_____年_____月_____日出生(出生日期)，身份证号__________________，职业____________，民族______，住所为__________________(户籍地址)，法律文书送达地址为__________________，联系电话为__________________(手机号)。
被告：____________，性别______，_____年_____月_____日出生(出生日期)，身份证号__________________，职业____________，民族______，住所为__________________(户籍地址)，法律文书送达地址为__________________(收件地址)，联系电话为__________________(手机号)。
诉讼请求：
一、判令准予原被告离婚;。
三、判令位于 (房屋具体地址，具体到房号)的房产归 (原告/被告)所有;。
五、判令被告承担本案的诉讼费用。
事实与理由：
原被告于_____年_____月_____日(相识日期)相识，并于_____年_____月_____日(登记结婚日期)登记结婚，于_____年_____月_____日(一胎出生日期)生育了 (儿子/女儿及姓名)。
现因 (离婚原因)导致原被告感情破裂，已无和好的可能。
因此，原告依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国民事诉讼法》等相关规定向贵院提起诉讼，请法院判如所请。
此致
______市______区人民法院。
具状人(签字捺手印)：____________ (原告姓名)。
___________年_____月_____日。
民事起诉状
吴，女，汉族，1990年05月03日出生，住福建省，公民身份号码50023，联系电话。
王x，男，汉族，1991年10月01日出生，住重庆市，公民身份号码50023，联系电话。
1.判令准予原、被告离婚。
2.判令原被告所生育的儿子王由原告直接抚养教育至独立生活止，被告每月15日前支付生活费1000元，教育费、医疗费凭票由双方各承担一半，并在该费用产生后15日内支付。
3.本案的案件受理费由被告承担。
原告与被告认识，恋爱时间不到1年，于20__年x月xx日在重庆市xx县民政局办理登记结婚手续，婚后在20__年x月xx日生育一儿子，取名为王，现年x岁。
结婚后，双方在一起的日子过得并不幸福。主要表现在两个方面：第一，双方性格不合，有时就会吵架，发生争执；第二，被告王x有时候在我不情愿的情况下，想和我发生关系，就不考虑一下我的心情和感受，是一种不尊重我和不负责的表现。.......省略 事实上，；第三，这么多年，我也私下给被告提出过要求离婚的，被告不同意办离婚手续。原告之所以这么多年没有向法院起诉离婚，主要也是考虑在孩子的份上。时至今日，双方的感情彻底破裂了。原告要求离婚的态度非常坚决，即使被告不同意离婚，根据民法典的规定，原告在法院判决第一次不准离婚，分居一年以后，再次起诉离婚，法院就应当判决离婚。
原告认为，既然双方婚前相处时间短，感情基础不牢。被告在婚前、婚后被告强迫与原告发生性关系，对原告极为不尊重，原告的身体、心理遭受不同程度的伤害。双方性格不合，综合原因导致夫妻感情完全破裂，已没有和好的可能，故请求法院依法判令原被告离婚，一并请求处理子女的抚养权。根据《民法典》、《民事诉讼法》的相关规定，特向法院起诉，请求法院判如所请。
此致
重庆市x县人民法院 。
具状人： 。
二〇二一年八月二九日。
民事起诉状
___族，住____________________。
被告：：_________，男。
___族，住____________________。
诉讼请求。
2、本案诉讼费由被告承担。
事实和理由。
原被告本系朋友关系，____________年___月______日，被告因购买房产向原告借款__________________元，为原告出具借条一张，约定_________年______月归还。该款项到期后，经原告多次催讨，被告仍拒不偿还，为了维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，请贵院依法判如所请。
此致
_________人民法院。
具状人：_______。
起诉日期：_______
民事起诉状
诉讼请求：
1、请判令原、被告离婚；
2、婚生女儿由原告抚养，由被告支付300元抚养费；
3、承担共同债务、共同财产依法分割；
4、本案诉讼费用共同承担。
事实与理由：
原、被告年经父母介绍相识，经过短暂接触后，为了单位分房需要，在没有深入了解的情况下领取了结婚证。婚后，被告在日常生活中对原告漠不关心，对原告一直缺乏感情。原告在婚后对家庭生活投入全部精力，全力照顾孩子，孩子入学都由原告接送，特别是在共同生活中，被告从来都没有就共同生活与原告进行商量，家庭生活一贯自作主张。婚生女儿20xx年10月5日出生，日常生活一直由原告及原告父母照顾。原告认为双方之间的夫妻关系名存实亡，只有一纸婚姻证书，而从来没有夫妻关系的实质内容，继续维持这种夫妻关系对原告来说是一种严重的精神痛苦。
综上所述，原、被告之间婚前没有感情基础，婚后又没有建立起夫妻感情，也没有和好的可能，依据《婚姻法》第32条之规定，向贵院起诉，请依法判如诉请，以维护原告之合法权益。
此致
贵港市港北区人民法院。
具状人（起诉人）：张小三。
民事起诉状
原告：a，女，××岁，×族，××省××市人，××市××公司职员，现住××市××区××街××号。
委托代理人：李××，××律师事务所律师。
被告：b，男，××岁，×族，××省××市人，××市××厂职工，现住××市××区××街××号。
诉讼请求。
1.被告返还应由原告合法继承的全部遗产；
2.承担本案诉讼费用。
事实与理由。
（应祥述事实与理由，此略。）。
证据和证据来源，证人姓名和住址。
原被告之父c主要遗产清单。
原告对父亲尽了赡养义务，有姑姑d可以作证。她现住××市××区××街××号。
被告擅自将父亲遗留房屋租与蒋××居住，有蒋××现居住在××区××路××号的事实为证。
此致
××市××区人民法院。
附：1.本诉状副本×份；
2.证人d证言一份；
3.原告之父c遗产清单一份。
××年××月××日。
民事起诉状
说明：
我国《民事诉讼法》第112条规定：“人民法院接受起诉状或者口头起诉，经审查，符合本法规定的受理条件的，应当在7日内立案；不符合本法规定的受理条件的，应当在7日内通知原告不予受理，并说明理由。”
我国法院中在民事方面分别设立经济庭和民庭审理普通民事案件和经济案件（主要是指即法人或其他组织提起民事诉讼的案件），下面即为法人或其他组织所用的民事起诉状格式。因为经济诉讼的特殊性，所以要求原告方必须给出其银行帐号、工商核准登记号以及企业性质、经营范围和方式等内容，以便法院取证、联系。
格式：
原告名称：
地址：
法定代表人（或代表人）姓名：
职务：
电话：
企业性质：
商登记核准号：
经营范围和方式：
开户银行：
帐号：被告名称：
地址：法定代表人（或代表人）姓名：
职务：
电话：诉讼请求：事实和理由：
证据和证据来源，证人姓名和住址此致
人民法院（附：本诉状副本份。）。
起诉人：
民事起诉状
附带民事诉讼原告人：康某，男，21岁，xx市xx面粉厂工人，住某市xx区xx路20号。
法定代理人：康某民，男，64岁，xx省xx市老干部局退休干部，住址同上，系原告人之父。
附带民事诉讼被告人：杨某林，男，29岁，某面粉厂工人，住本厂宿舍。
诉讼请求：依法判令被告人赔偿因其犯罪行为给原告人造成的医药费等经济损失52626.11元。
事实和理由：
我和被告人同在一个单位工作，xxx年7月29日上午11点，我正坐在车间的窗台上休息，被告人从外车间提着一个盛有稀料的小桶放在我的跟前，说足想刷刷小桶拿回家钓鱼，我出自好意地对被告人说：“我帮你把小桶烧烧吧。”随即划一火柴放在小桶里，桶里的稀料开始燃烧起来，我马上跳下窗台，这时被告人看到自己的小桶着火，一气之下将小桶里的稀料泼到我身上，顿时我浑身着火，疼痛难忍，幸亏在场的同事相救，才免于更大的伤害。
烧伤后，我先后到解放军某医院和某医学院附属医院治疗，共花去医药费18315.76元，原告a_t-资损失每月245元，休病假每月只开76.20元，到目前13个月共2194.40元，病人营养费(13个月)20xx元，病人护理费(3人，40天)即原告人的父、母及哥哥按一般临时工计算每天工资10元，共计1200元。其他费用：护理人员住宿费264元，护送病人的车费330元，护送病人、大夫、司机共9人，招待费85元，复印照相费40元，护理人员来回车费152.10元，电话费44.55元。
xxx年9月10日，经本市公安局司法技术鉴定：烧伤后桡神经致其腕关节、指关节功能严重障碍，功能丧失50%以上，全身烧伤面积40%，最后结论属重伤。被告人现已被xx市人民检察院依法提起公诉。根据《刑事诉讼法》第七十七条之规定，原告人依法提起附带民事诉讼，要求被告人赔偿因其犯罪行为给原告人造成的经济损失，并负担我因伤致残失去部分劳动功能的伤残补助费24000元、整容费5阗0元，以上费用总计53626.1l元，减去被告人缴纳的1000元，应负担原告人52626.11元。
证据及证据来源：
1.某市公安局司法技术鉴定书1份;。
2.医疗费单据93张;。
3.去医院来往车票48张。
此致
xx市人民法院。
xxx年9月16日。
附带民事诉讼原告人：康某(签、印)。
民事起诉状
被告：__________________________。
此致
_________人民法院。
起诉人：__________。
____年____月____日。
附：本诉状副本______份。
注：本诉状格式亦可适用于公民提起经济诉讼。
附：
起诉状是原告为维护自己的合法权益，对分割自己的侵权或者争议的其他当事人，依法向人民法院提出诉讼请求的法律文书。
书写起诉状告要求诉讼请求明确、证据充分，需要注意以下问题：
第一，起诉要符合规定的条件。
第二，主体要合法。
第三，应当写明诉讼请求和所根据的事实与理由。
第四，必须写明证据和证据来源、证人姓名和住所。
第五，当事人在书写起诉状时，应客观、全面，不能感情用事，在书写起诉状时不能用谩骂和人身攻击及其他污秽语言，以免矛盾激化。
第六，书写起诉状时，当事人是公民个人的，要写明其姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所；当事人是法人的，应写明法人全称，住所及其法定代表人姓名、职务，其他组织，应写明全称、住所，主要负责人姓名、职务。在起诉状的最后，要签署起诉人的姓名或者名称及起诉日期。
民事起诉状
住址：____________。联系电话：_________，系死者______母亲。
住址：____________。联系电话：_________。
诉讼请求：
2、判令被告承担本案全部诉讼费用及其他费用。
事实及理由。
_____年_____月_____日上午_____时许，原告之(子/女）______在________________施工时被巨石砸伤，被____________用________车送____________医院急救抢救，后被转____________医院治疗。经____________人民医院诊断：原告为____________、________、________。
事故发生后，原告之子_____与被告______在________司法所的主持下，经双方平等友好协商，签定了《调解协议书》。协议约定由______一次性补偿________各种费用________元。但协议签定后，被告朱______只支付了人民币____元后，拒不履行协议并下落不明。原告找________要求解决此事，但因被告推诿责任也不履行给付补偿余款的义务，导致原告之(子/女）______未得到应赔偿金额，无力支付医药费，病情恶化，于_____年_____月_____日不治身亡。
现经查证该建设工程中标单位为_______建设集团有限责任公司，承建单位为______________。
基于上述事实，_________公路第______合同段中标施工单位无视安全生产责任，忽视民工权益。事故发生后，被告至今对事故隐瞒不报并互相推诿责任。致使受害者家人遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。
综上所述，根据我国《民法通则》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条等相关法律规定，被告应当对原告之子(子/女)______的死亡承担____________赔偿责任。原告作为死者之____________，特具文起诉，请求人民法院依法公正判决，支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。
具状人(签字)：xxx。
20xx年xx月xx日。