子女抚养权变更协议(优秀19篇)

时间:2023-12-16 19:25:09 作者:雅蕊

合同协议是商业交易的基石,保障了商务活动的顺利进行。以下是小编为大家收集的合同协议范文,希望能对您的合同编写提供一些借鉴和参考。

子女抚养权变更协议书

甲方:

身份证号:电话:

住所:

乙方:(女方基本信息)。

身份证号:电话:

住所:

甲、乙双方于年月日协议离婚,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜,在平等、自愿的基础上,经充分的协商,达成协议如下:

一、被扶养人(基本信息),原由男方抚养。双方协商同意自年月日起,儿子随女方生活,其抚养权归女方。

二、被扶养人的抚养费及支付方式。

1、抚养费:从________年___月___日起由男方每月付给_________方_________元作为孩子_________的抚养费(直至满十八岁周岁)。

2、男方应于每月的1-5日前将抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探视权。

1、男方对孩子享有探望权。

2、探望时间及方式:。

3、探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快,不得影响孩子的.正常生活、学习。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

五、本协议一式叁份,双方签字后生效,甲、乙双方各执一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

甲方:乙方:

日期:日期:

变更子女抚养权协议书

身份证号:

乙方:__________。

身份证号:

甲、乙双方原是夫妻。年月日生育子/女,名,现年岁,读小学(或中学)年级。

年月日,经法院审理查明,甲、乙双方因感情破裂而被判决离婚(或__________年__________月__________日,因感情破裂而协议离婚),子/女随乙方生活,甲方每月给抚养费人民币元至子/女独立生活为止。由于乙方情况发生变化(请说明原因),双方同意变更监护方式。

为了进一步明确子女的抚养权,明确各方的权利义务,减少不必要的纠纷和诉讼,双方同意签订本协议,以资共同遵守:

一、抚养权。

子/女从本协议生效时开始,随甲方生活,由甲方行使子女抚养权。

二、抚养费。

乙方每月给子女生活费,每季度给次。第一次付款日为本月的日,以后每隔个月日为付款日。

乙方给付的生活费应随本地物价变化而调整。具体调整多少,由双方协商解决。

子女的教育费、医疗费等大宗费用开支,甲方承担%,乙方承担%。此费用,乙方应在甲方出示票据后的第个生活费付款日一并支付。

三、探视权。

乙方有权探视子儿。每月原则上探视次,尽可能安排在日,并应以不损害子女身心健康为限。甲方应尽量提供方便。

四、违约责任。

乙方逾期付款的违约金标准为每‰。逾期未支付抚养费,甲方可到法院起诉,要求乙方支付相应抚养费。

五、附则。

1、本协议由双方签字后生效。

2、如一方有要求,另一方应配合通过人民调解出具调解协议,并共同到法院经法院确认。但是无论是否经人民调解或是否经法院确认,均不影响本协议生效。

3、本协议一式四份,双方各持二份。

甲方(签字摁手印):__________。

联系方式:

乙方(签字摁手印):__________。

联系方式:

子女抚养权变更协议书

住址:______________。

乙方(女方):______________。

住址:______________。

一、女儿_____自__________年_____月_____日起由女方_____抚养,直至年满18周岁,其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

二、被抚养人的抚养费及支付方式。

1.男方_____则每年支付抚养费_____元,不承担具体抚养工作。

2.男方应于每年的__________月_____日前将孩子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探视权。

1.男方对孩子___________享有探望权。

2.探望时间及方式,没有抚养的一方每个月可以探望一次。

3.探望之前,必须先经与女方电话联系。

探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

五、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续,户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。

六、本协议自双方签字后生效。

甲方:_________________。

乙方:_________________。

__________年__________月__________日。

变更子女抚养权协议书

一、女儿_____自年月日起由女方_____抚养,直至年满18周岁,其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

二、被抚养人的抚养费及支付方式。

1.男方_____则每年支付抚养费_____元,不承担具体抚养工作。

2.男方应于每年的12月1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探视权。

1.男方对孩子___________享有探望权。

2.探望时间及方式,没有抚养的一方每个月可以探望一次。

3.探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

五、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续,户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。

六、本协议自双方签字后生效。

甲方:_________________乙方:_________________。

___年___月___日______年___月___日。

协议离婚后变更子女抚养权怎么办

蔚生(男)尹莉(女)(以下姓名均为化名)在上海市某区民政局办理协议离婚手续。根据该离婚协议,双方婚生子蔚强由尹莉抚养,蔚生每月向尹莉支付500元抚养费。当年蔚强4岁。

蔚生(男)尹莉(女)(以下姓名均为化名)19在上海市某区民政局办理协议离婚手续。根据该离婚协议,双方婚生子蔚强由尹莉抚养,蔚生每月向尹莉支付500元抚养费。当年蔚强4岁。

蔚生诉称:其与被告尹莉于年3月在上海市某区办理协议离婚手续,根据协议,婚生子蔚强由女方尹莉抚养。但离婚之后,尹莉再婚,由于尹莉再婚之夫张灿对蔚强态度粗暴,且常有打骂行为,已严重影响孩子成长健康,现原告虽然再婚,但其妻代兰亦十分喜欢蔚强,两人又未生育,故要求变更抚养权,蔚强由蔚生抚养。

尹莉辩称:我与蔚生离婚之后,对蔚强体贴照顾。因生活窘迫,加之单身总不是办法,故于19再婚。婚后,其夫张灿对孩子并无异议,只是对蔚强的教育方式简单粗暴了一些,但出发点和用意是好的,现好不容易将孩子拉扯大,故不同意变更抚养权。

法院审理案件中,听取了证人代兰的`意见,并征求了已12岁的蔚强的意见。代兰表示十分高兴与蔚强共同生活,保证对其良好照顾。蔚强则表示愿意与父亲蔚生一起生活。据此,上海市某区人民法院做出判决,判决变更抚养关系,孩子由蔚生抚养,尹莉每月支付抚养费400元。一审判决后,双方均未提起上诉。

变更子女抚养权协议书

甲方:

身份证号:

乙方:

身份证号:

甲、乙双方原是夫妻。年月日生育子/女,名,现年岁,读小学(或中学)年级。

年月日,经法院审理查明,甲、乙双方因感情破裂而被判决离婚(或某年某月某日,因感情破裂而协议离婚),子/女随乙方生活,甲方每月给抚养费人民币元至子/女独立生活为止。由于乙方情况发生变化(请说明原因),双方同意变更监护方式。

为了进一步明确子女的抚养权,明确各方的权利义务,减少不必要的纠纷和诉讼,双方同意签订本协议,以资共同遵守:

一、抚养权。

子/女从本协议生效时开始,随甲方生活,由甲方行使子女抚养权。

二、抚养费。

乙方每月给子女生活费,每季度给次。第一次付款日为本月的日,以后每隔个月日为付款日。

乙方给付的生活费应随本地物价变化而调整。具体调整多少,由双方协商解决。

子女的教育费、医疗费等大宗费用开支,甲方承担%,乙方承担%。此费用,乙方应在甲方出示票据后的第个生活费付款日一并支付。

三、探视权。

乙方有权探视子儿。每月原则上探视次,尽可能安排在日,并应以不损害子女身心健康为限。甲方应尽量提供方便。

四、违约责任。

乙方逾期付款的违约金标准为每‰。逾期未支付抚养费,甲方可到法院起诉,要求乙方支付相应抚养费。

五、附则。

1.本协议由双方签字后生效。

2.如一方有要求,另一方应配合通过人民调解出具调解协议,并共同到法院经法院确认。但是无论是否经人民调解或是否经法院确认,均不影响本协议生效。

3.本协议一式四份,双方各持二份。

签署时间:年月日。

甲方(签字摁手印):

联系方式:

乙方(签字摁手印):

联系方式:

子女抚养权变更协议书

双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下:

一、女儿__自_____年_____月_____日起由女方__抚养,直至年满18周岁,其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

二、被抚养人的抚养费及支付方式。

1、男方__则每年支付抚养费__元,不承担具体抚养工作。

2、男方应于每年的12月1—5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的`银行帐号。

三、探视权。

1、男方对孩子_____享有探望权。

2、探望时间及方式,没有抚养的一方每个月可以探望一次。

3、探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

五、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续,户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。

六、本协议自双方签字后生效。

甲方:____。

____年_____月_____日。

乙方:____。

_____年_____月_____日。

协议离婚后变更子女抚养权怎么办

关于孩子抚养权归属,法院始终是围绕着“有利于孩子成长的原则”处理的,判决生效后,抚养孩子的一方情况发生变化,对孩子的成长确有不利影响,或有其他正当理由的,另一方有权请求法院变更孩子抚养权。

关于审理离婚案件处理子女抚养问题的若干意见第16条规定:

一方要求变更子女抚养关系有下列情形之一的,应予支持。

(1)与子女共同生活的,一方因患严重疾病或因伤残无力继续抚养子女的;(一方患有严重疾病或者伤残必然会影响到对孩子的`教育和照料,从孩子成长的角度出发不是如何变更抚养权的问题而是必须变更抚养权的问题)。

(3)十周岁以上未成年子女,愿随另一方生活,该方又有抚养能力的;(十周岁以上的孩子是属于限制民事行为能力人,是可以从事与其年龄相关的民事活动,如果孩子明确表示愿意跟谁生活的话,可以申请变更孩子的抚养权,)。

(4)其他正当理由。

主张变更抚养权,首先考虑的几个因素:

1、孩子年满十周岁以上的,法院可以征得孩子本人是否同意变更,听取孩子的意见。

2、要考虑男方是否有不利于孩子健康成长的因素。如:经济条件特差、有重大疾病、或其他恶习,甚至对方再组建的家庭有虐待或者对孩子极为不利的行为,取得这些证明材料的话均可以主要要求变更孩子的抚养权。

子女抚养权变更协议书

甲方:_________________(女方)

乙方:_________________(男方)

甲、乙双方经_____________登记双方自愿离婚,现就离婚后对子女_____________的抚养事宜达成协议如下:

一、女儿/儿子_____________现年_____________岁,归_____________方抚养。

二、抚养费的确定

1、从___________年__________月_______________日起由__________方每月付给__________方___________元作女儿/儿子_____________的抚养费(直至十八岁)。

2、_____________的学杂费每年甲、乙双方各交一学期(注:_________________甲方交上学期,乙方交下学期,直至交到_____________不愿读书为止)。

3、_____________十六岁后随父随母由自己选择。

三、女儿/儿子________________的医药费,在_______________元以内由抚养方先垫付,凭票甲、乙双方各承担一半,超过_______________元,由抚养方通知未抚养方,双方共同承担。

四、___________年以前的教育费、医药费、生活费,均已由_____________方负责,再不计算。

五、望双方共同遵守,否则一切责任概由违约方负责。

此协议一式贰份,甲、乙双方各一份,此协议签字生效。

子女抚养权变更协议书

身份证号:________________。

住址:______________。

乙方(女方):______________。

身份证号:________________。

住址:______________。

一、女儿_____自__________年_____月_____日起由女方_____抚养,直至年满18周岁,其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

二、被抚养人的`抚养费及支付方式。

1.男方_____则每年支付抚养费_____元,不承担具体抚养工作。

2.男方应于每年的__________月_____日前将孩子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探视权。

1.男方对孩子___________享有探望权。

2.探望时间及方式,没有抚养的一方每个月可以探望一次。

3.探望之前,必须先经与女方电话联系。

探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

五、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续,户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。

六、本协议自双方签字后生效。

甲方:_________________。

乙方:_________________。

__________年__________月__________日。

男方变更子女抚养权协议书

甲方:_________________(盖章)。

法定代表人:_________________。

乙方:_________________(签名)。

______年____月____日。

五、劳动合同变更书、变更劳动合同协议书、变更劳动合同通知书。

劳动合同变更的内容:_________________。

甲方:_____________(签字盖章)。

乙方:_____________(签字盖章)。

______年____月____日。

鉴证人:_________________(签字盖章)。

鉴证机关:_________________(盖章)。

______年____月____日。

注:_________________变更劳动合同书一式三份,甲乙双方、鉴证机关各一份。

子女抚养权变更协议书

甲方:___________(男方基本信息)。

乙方:___________(女方基本信息)。

甲、乙双方于____年____月____日协议离婚,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜,在平等、自愿的基础上,经充分的协商,达成协议如下:

一、被扶养人(基本信息),原由男方抚养。双方协商同意自____年____月____日起,儿子随女方生活,其抚养权归女方。

二、被扶养人的抚养费及支付方式。

1、抚养费:从________年___月___日起由男方每月付给_________方_________元作为孩子_________的抚养费(直至满十八岁周岁)。

2、男方应于每月的1-5日前将抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探视权。

1、男方对孩子享有探望权。

2、探望时间及方式:_________。

3、探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快,不得影响孩子的`正常生活、学习。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

五、本协议一式叁份,双方签字后生效,甲、乙双方各执一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

甲方:___________。

乙方:___________。

日期:___________

子女抚养权协议书

协议人:____(姓名、性别、出生年月、民族、单位、住址)。

协议人:____(姓名、性别、出生年月、民族、单位、住址)。

协议人____与协议人____经充分协商,自愿达成如下协议:

一、双方一致同意孩子____的抚养权归女(男)方____。

二、男(女)方____对孩子____享有探望权。

三、探望时间及方式:凡双休日、节假日,如无特别事宜,男(女)方均可对孩子进行探望。探望之前,必须先经与女(男)方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

协议人:____(签名)。

协议人:____(签名)。

____年____月____日____年____月____日。

子女抚养权协议书

乙方:_________。

甲、乙双方于20_____年____月____日协议离婚,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜,在平等、自愿的基础上,经充分的协商,达成协议如下:

一、被抚养人_________,原由女方抚养。双方协商同意自_________年_________月_________日起,被抚养人随女方生活,其抚养权归女方。

二、被扶养人的抚养费及支付方式。

1、抚养费:从_________年_________月_________日起由女方每月支付元作为被抚养人的`抚养费(直至满十八周岁)。

2、女方应于每月的1—5日前将抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探望权。

1、女方对孩子享有探望权。

2、探望时间及方式:

3、探望之前,必须先经与男方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快,不得影响孩子的正常生活、学习。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

五、本协议一式叁份,双方签字、经公证处公证后生效,甲、乙双方各执一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

甲方:_________乙方:_________。

日期:_________日期:_________

子女抚养权协议书

乙方:_________。

为了发扬中华民族爱幼护幼的优良传统,使不幸孤儿回归家庭,融入社会,塑造儿童健康心理和性格,维护被寄养儿童合法权益,促进被寄养儿童健康成长,根据中华人民共和国《家庭寄养管理暂行办法》,遵循平等自愿,公平和诚实信用的原则,双方就孤儿家庭寄养事项协商一致,订立此抚养权协议书样本。

一、乙方的权利、义务及职责:

(一)乙方同意接收寄养甲方所属儿童村孤儿一名:姓名:_________,性别:_________,出生:_________年_________月_________日,籍贯:_________。

(二)寄养家庭必须具备以下条件:

1.有本市常住户口和固定住所。被寄养儿童入住后,人均居住面积不低于当地人均居住水平。

2.有稳定的经济收入,家庭成员人均收入水平在当地人均收入处于中等水平以上。

3.家庭成员未患有传染病或者精神疾病,以及其他不利于被寄养儿童成长的疾病。

4.家庭成员无犯罪记录,无不良生活嗜好,关系和睦,与邻里关系融洽。

5.乙方的年龄必须在三十岁至四十五岁之间,身体健康,具有照料儿童的能力经验,初中(或相当于)以上文化程度。

(三)乙方在寄养期间必须履行下列义务:

6.保障被寄养儿童的人身安全,无偿抚养被寄养儿童。

7.对被寄养儿童提供生活照料,帮助其提高生活的自理能力。

8.培育被寄养儿童树立良好的思想道德观念。

9.按国家规定安排被寄养儿童接受学龄前教育和义务教育。负责与学校沟通,配合学校做好寄养儿童的教育工作。

10.定期向甲方反映被寄养儿童的成长情况。

11.其他应当保障被寄养儿童权益的义务。

二、甲方的权利、义务与职责。

(一)甲方定期培训寄养家庭中的主要照料人,并指导寄养工作。

(二)为寄养家庭养育被寄养儿童提供技术性服务。

(三)定期探访被寄养儿童,及时解决存在的问题。

(四)监督评估寄养家庭的养育工作。

(五)建立健全被寄养儿童和寄养家庭的文档资料。

三、寄养协议的履行。

(一)双方签订寄养协议后,必须对寄养儿童安排试寄养,实施试寄养的时间最长不得超过_________日。

(二)寄养协议中约定的主要照料人不得随时变更。确需变更的,经甲方同意后在家庭寄养协议主要照料人一栏中变更。

(三)乙方因家庭经济条件发生变化,不能继续寄养被寄养儿童时,应与甲方解除寄养协议。寄养协议解除后,被寄养儿童由甲方另行安置。

(四)乙方不履行本协议约定的义务,由甲方负责向乙方所在民政部门报告,责令其改正,必要时可以解除寄养协议;对被寄养儿童造成人身侵害的,应当赔偿并追究其法律责任。

(五)其它未尽之事,由双方共同协商解决。

(七)双方签字盖章后生效。

甲方(盖章):_________  乙方(签字):_________。

负责人(签字):_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

子女抚养权协议书

男方:________,汉族,________岁,________省________县________乡村人,住本村。

女方:________,汉族,________岁,________省________县________乡村人,住本村。

男女双方________年________月________日结婚,________年________月生一女孩王,现就离婚事议达成如下协议,供双方遵照执行:

1、男女双方都同意离婚。

2、婚生女________跟随男方________共同生活,女方________每月给付生活费________元,以现金形式每月5日前给付,男方保证女方每月至少可探望女儿一次,时间定为每月最后一个星期日,由女方负责接送。

3、夫妻共同财产中电视机一台(康佳29#),冰箱一台(新飞双门210l),洗衣机一台(小鸭全自动)、组合音响一套归女方李__所有;组合家具一套(床、床头柜、大衣柜、梳妆台)、沙发一套、茶几一个、床上用品一套、厨具一套(包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机)归男方所有;各人衣服归个人所有,个人生活用品(女方首饰、化妆品、男方剃须刀等)归个人所有。无共同债务。

4、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的`情况。

5、此协议一式三份,男女双方各持一份,交婚姻登记机关一份。自双方签字后生效。

男方:________(签字,按手印)女方:________(签字,按手印)。

________年________月________日。

原告变更子女抚养权诉状

原告:_________________李_____,女,_____年_____月_____日出生,汉族,某市人,公司职员。

诉讼请求:_________________。

1.请求法院判令原被告的子女史某由原告抚养。

2.本案的诉讼费用由被告承担。

事实和理由:_________________。

原被告与1998年结婚,婚后生育一子。后因感情不和,原被告双方于20__年_____月_____日达成离婚协议书,并办理了离婚手续。离婚协议书中约定儿子由父亲史某抚养,母亲李某在不影响儿子正常学习和生活的前提下,可随时探望。并于离婚协议书中约定:_________________儿子在寒暑假期间,由母亲接走抚养。若此条款不能履行,则儿子的抚养权可变更为由女方抚养。

离婚后,。

综上所述,原告认为,。为了维护原告的合法权益,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条的规定,诉至贵院,望贵院判决儿子由原告抚养。

此致

___________人民法院。

具状人:___________。

____年_____月_____日。

子女抚养权协议书

男女双方于xx年x月x日登记结婚,现双方婚姻关系处于存续阶段,经双方协商一致,同意无论何种原因导致离婚的,离婚后子女抚养权及财产均遵守如下约定:

一、双方的两婚生子女归女方抚养,男方每月给女方其全部收入(包括但不限于工资、投资等)的三分之一作为两子女抚养费、教育费等费用,直至两子女均年满18周岁,女方不得将男方支付的资金擅自挪用。

二、男方及其亲属每周可探望两孩子2次,男方及其亲属未经女方同意不得将两孩子带离女方住所,探望期间不得有伤害孩子心理的行为(如语言攻击孩子父母关系等),如违反上述约定,女方有权禁止男方及其亲属探望两孩子,女方及其亲属也不得向孩子灌输破坏男女双方关系的言论及行为,否则男方可向法院申请变更抚养权。

三、双方或单方的动产、不动产、股票等全部财产均归女方所有,男方自愿放弃。

本协议自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效,如法院判决离婚的,自判决书生效之日起生效。

男方(签字):____女方(签字):____。

____年____月____日____年____月____日。

婚前子女抚养权协议

一、被扶养人,现经双方协商同意自年月日起,被抚养人随乙方生活,其抚养权归乙方。

二、被扶养人的抚养费及支付方式。

1、生活费:_________________从_____________年______月______日起由甲方按月支付乙方_____________元作为被抚养人的生活费,直至被抚养人大学毕业止。生活费按年在原有基础上增加%。

2、教育费:_________________被抚养人的学杂费等由甲方承担,直至被抚养人大学毕业止。

3、医药费:_________________被抚养人的医药费,由乙方先行垫付,凭票甲、乙双方各承担一半。

4、如发生除以上所列费用,凭票甲、乙双方各承担一半。

5、甲方应于每月5号前将以上费用支付于乙方。

三、探视权。

1、甲方对被抚养人享有探望权。

2、探望时间及方式:_________________。

3、探望之前,必须先经与乙方电话联系。探望期间,要保证被抚养人的安全及身心健康、愉快,不得影响正常生活、学习。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

五、本协议一式叁份,双方签字后生效,甲、乙双方各执一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

甲方:_________________乙方:_________________。

日期:_________________日期:_________________

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