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医疗鉴定申请书
小额贷款中心：
我叫，现年42岁，人，自务工回家养猪创业。
现为了解决再就业问题，准备投资养殖业予以发展。该项目总投资14万元，其中自筹9万元，但尚有5万元的资金缺口，故特向贵中心申请小额担保贷款。
我愿意履行贷款人的各项职责义务，按期还款。恳请贵中心能从实际出发给以推荐为盼！
申请人：
________年____月____日。
医疗鉴定申请书
被鉴定人：______________男，_____岁，籍贯：_________________职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.
委托代理人：_________________。
联系电话：_________________。
用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.
工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。
收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。
申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________。
申请人：____________________。
________年____月____日。
医疗鉴定申请书
尊敬的街道计生办：
您好!我们是______________的一对夫妻。
我们的婚姻生育情况如下：本人_______与妻子_______于_______年在_______市民政局登记结婚。我们于_______年生育一个女儿，现在已经4岁半了。
由于家庭经济情况良好，夫妻收入都属于中上等水平，完全有能力抚养第二胎子女。因此向镇计生办提出我们夫妻双方生育第二胎的申请。
希望计生办核实确认我们的申请材料，给予尽快批示。附上：夫妻双方收入证明，财产证明，结婚证等材料。
此致!
申请人：_________________。
_______年_______月_______日。
医疗鉴定申请书
尊敬的领导：
我是的一名退休职工，名叫，于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。
退休后，我常感到身体不适，于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅________年至尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。
我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《xx市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。此致敬礼！
轻工机械厂退休职工：
________年____月____日。
医疗鉴定申请书
乙方：_________________。
一、__________合同于_____年_____月_____日签订，合同期限为_______________。现甲乙双方一致同意终止该合同的履行。
二、甲乙双方对已经履行的部分进行确认（具体确认的内容）。
三、__________合同中关于违约责任的约定依然有效（如果双方一致同意将来不按之前的约定追究违约责任的，也可约定合同全部终止）。
四、争议解决的方式（同上）。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字盖章后生效。
签订时间：_________________。
签订地点：_________________。
解约申请书与一般的申请书差不多，但又有些区别，区别主要有正文内容必须明确解约的内容，比如解约时间、解约赔偿之类的内容，如果另一方同意解约申请的，双方可以另行签订补充协议明确解除双方之间的合同关系。
医疗鉴定申请书
_________县农村信用合作联社：
x有限公司位于路，我公司于________年____月在西宁市工商行政管理处登记注册成立，注册资金为x万元。
法定代表人：，公司目前拥有员工5人，公司是自主经营、独立核算、自负盈亏具有独立法人资格的经济实体。主要从事木材，模板经营，同时兼营钢材、陶瓷销售等。
一、申请贷款的原因我公司由于进货应给支付675万元，现因缺少流动资金，目前已自筹75万元，占总款的11.1%，申请银行贷款600万元，占总款的88.9%，为了能按计划投入正常经营，加快双方生意往来的进度，特向贵社申请贷款600万元。
二、贷款担保措施该笔贷款由担保有限公司提供100%连带责任保证。三、还款计划及还款来源根据贵社要求，经我公司研究，同意执行按月归还贷款的要求，我公司保证按月等额归还贷款本金，按季度归还利息。
此贷款还款来源为我公司每月经营收入，我公司计划将每日营业款缴存到我公司开立在你联社的存款账户中我公司申请借款额度600万元整，申请借款期限________年，望贵社给予贷款支持。
x有限公司。
_________年____月____日。
医疗鉴定申请书
第二被申请人：临汾市人民医院住址：山西省临汾市尧都区解放西路56号。
法定代表人：苏学峰职务院长。
第四被申请人：临汾市第二人民医院住址：山西临汾市洪家楼北街26号。
法定代表人：黄峪生职务院长。
申请法院委托鉴定机构对上述被申请人对许云生的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对许云生的伤残情况及后续康复费用予以鉴定。
事实和理由。
申请人诉被申请人间医疗损害赔偿一案，蒲县人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对上述被申请人的`诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对原告的伤残情况及后续康复更换费用予以鉴定，请法院依法核准。
此致
蒲县人民法院。
申请人：许云生20xx年10月10日。
医疗鉴定申请书
__________市__________区地方税务局：
二、注销原因：本公司因经营不善，持续亏损，经股东会决议通过决定注销公司。
三、根据我企业的实际情况，我公司申请注销税务登记。
全体股东签字：______________________________有限公司(盖公章)。
_____________年__________月__________日。
医疗鉴定申请书
申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。
被申请人：________________、所在地____________、法人代表____________、职务____________。
法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务。
一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;。
二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;。
三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
事实和理由：
_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)。
今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。
此致
__________人民法院。
申请人：______________。
_____________年__________月__________日。
医疗鉴定申请书
医疗损害指在诊疗护理过程中，医疗过失行为对病人所产生的不利的事实。一般医疗损害直接表现为患者的死亡、残疾、组织器官的损伤及健康状况相对于诊疗前有所恶化等情形，是对患者生命健康权及身体权的侵害。此外还可表现为对患者隐私权、名誉权的损害，甚至给患者带来财产上和精神上的损害。其后果的表现形式主要分为死亡、残疾或功能障碍、丧失生存机会、丧失康复机会等。依据《医疗事故处理条例》第四条，医疗损害后果除上述所讨论的几种形式外，还有其他形式(即其他后果)，条例虽未对其他后果进行明确定义，但在《医疗事故分级标准(试行)》中列举了所特指的一些损害后果，这些损害后果主要是由于医务人员的过失行为造成病人正常组织器官的轻微损害或功能障碍。另外，我国的相关法律和法规还没有将"丧失康复机会"作为一个独立的损害后果，但在审判实践中已经予以承认并得到运用。
申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。
被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：姓名，职务。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;。
事实和理由。
xx年x月x日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)。
此致
xx县(区)卫生局。
申请人：xx。
xx年xx月xx日。
（2）医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定;。
（4）器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。
2、误工费。
（1）误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定;。
（2）误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定;。
（3）受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天;。
（4）受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算;。
（5）受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算;。
（6）受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
3、护理费。
（1）护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定;。
（2）护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;。
（5）护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止;。
（7）受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
4、住院伙食补助费。
住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
5、营养费。
营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
6、交通费。
（1）交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算;。
（2）交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
7、住宿费及伙食费。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
8、被抚养人生活费。
（2）被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;。
（3）被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年;。
（4）六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。
9、精神损害抚慰金。
精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（1）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外;。
（2）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节;。
（3）侵权行为所造成的后果;。
（4）侵权人的获利情况;。
（5）侵权人承担责任的经济能力;。
（6）受诉法院所在地平均生活水平。
医疗鉴定申请书
被申请人：_____，__。
1，请求对被申请人患有的自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与申请人为被申请人注射的双黄连注射液和磷霉素钠混合配制剂有无因果关系。
2，如有因果关系，请求依法明确此混合配制的药物注射到体内对所出现的上述后果的参与度及持续时间的长短。
3，如没有因果关系，请求依法明确自身免疫性贫血及白细胞减少的原因。
事实与理由。
__年__月__日，被申请人因‘咽痛、咳嗽、周身不适’到申请人负责的____区____镇英窝村卫生室就诊。通过一系列检查后，初步诊断：上感。申请人为被申请人抗感染治疗。用药第三天，在被申请人要求换药的请求下，申请人为被申请人注射了磷霉素钠与双黄连注射液的混合剂（诊断与注射用药详见用药处方及病历）。无效后去上级医院。
__年__月__日，被申请人住入中国医科大学附属第二医院，同年__月__日出院，被诊断为‘自身免疫性溶血性贫血、白细胞减少’。
__年___月__日，被申请人以医疗损害赔偿为由向法院起诉要求申请人承担责任。__年__月__日，沈阳市医学会认为：该患者自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与感染后免疫功能紊乱，导致严重抗自身血细胞抗体有一定关系，做出‘本例不属于医疗事故’的鉴定结论。被申请人不服，向____省医学会提出重新鉴定申请。__年__月__日，____省医学会做出鉴定：患者继发性免疫性溶血性贫血和白细胞减少与用药方法不当（指申请人将磷霉素钠与双黄连注射液的混合配制）有一定关系，故认定‘本例构成四级医疗事故’，申请人负责的卫生室承担次要责任。
申请人认为，____省医学会的鉴定结论缺少医学依据。被申请人患有的`是自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少，而不是药物性溶血性贫血，此病完全是自身免疫功能的问题，是免疫功能紊乱所产生自身抗体，结合在红细胞表面或游离在血清中，使红细胞致敏，或激活补体，红细胞过早破坏而发生溶血情贫血，白细胞减少在停药后即恢复，如长期白细胞减少也是一种虚劳范畴。而本例被申请人只用了一次双黄连与磷霉素钠混合制剂，也不可能导致如此长期和严重的后果。现被申请人又次起诉，要求申请人承担__年住院的费用，为避免日后无休止的诉争，申请人特向贵院提出司法鉴定申请，请求对申请事项中的各项进行司法鉴定，望准许。
此致
______。
申请人：
__年__月__日。
医疗鉴定申请书
申请人：女汉族________年____月____日生系工伤职工________的妻子。
申请人：男汉族________年____月____日生系工伤职工________的儿子。
身份证号码：________________。
申请人：女汉族________年____月____日生系工伤职工________的女儿。
身份证号码：________________。
被申请人：_________劳动和社会保障局。
地址：__________________。
申请人不服被申请人________年____月____日作出的工伤职工保险待遇审批，现向你局申请行政复议。
复议请求。
请求撤销被申请人________年____月____日作出的工伤职工保险待遇审批，并要求重新作出工伤职工保险待遇审批，不应冲减民事赔偿部分。
主要事实和理由。
一、被申请人________年____月____日作出的工伤职工保险待遇审批表中冲减民事赔偿部分没有法律、法规依据。
________年____月____日下午，申请人直系亲属罗炳钦在深圳市居佳物业管理有限公司龙岩分公司安排送该总公司深圳工作人员回深圳罗湖，________年____月____日上午驾车返回途中遭遇交通事故，经送漳浦医院抢救无效死亡。________年____月____日经被申请人依法认定罗炳钦死亡为工伤的认定。申请人在事故发生后从中国人民财产保险股份有限公司龙岩龙岩分公司处得到车上人员责任保险（司机）中42500元的民事赔偿，，200________年____月____日，被申请人作出对该工伤的待遇核算，申请人认为不应冲减民事赔偿部分。
________年____月____日起实施的《工伤保险条例》是关于工伤保险待遇的最高层级的规定，根据《工伤保险条例》相关规定，职工因工致伤亡的，可以享受相应工伤保险待遇；该条例未给享受工伤保险待遇设置任何其他法律障碍，因此，只要客观上存在工伤保险关系，无论工伤事故系因用人单位以外的第三人侵权所致，或者是由于受伤职工本人的过失所致，都不应当影响权利人主张工伤保险待遇。此外，________年____月____日最高人民法院已对此问题作出明确的批复意见，该意见认为：因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿“，从该批复的精神看，申请人虽已获得的民事赔偿部分，但仍可以向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿，已经得到的民事赔偿并不影响其应当享受的工伤待遇。被申请人下属的工伤保险公司于________年____月____日作出的待遇审批扣除申请人已获得的民事赔偿没有法律、法规依据，依法应予撤销。
二、被申请人应该足额给付申请人工伤保险待遇。
因交通事故导致工伤亡后，工伤补偿与侵权赔偿虽是由同一行为发生，但两者的法律性质不同，法律关系不同，获得赔偿的法律基础不同，承担赔偿责任的主体也是不同的。工伤补偿是依据劳动法律的相关规定，劳动者在工作过程中，因工伤亡后，从劳动保险机构获得的经济补偿，其法律基础是基于当事人之间的劳动关系。而交通事故赔偿是基于交通事故责任方的民事侵权行为而获得的赔偿。也就是说，遭受道路交通事故伤害的职工或者职工因工死亡，职工或其直系亲属向社会保险经办机构或者向用人单位，依据《劳动法》和《条例》的规定，向劳动保险机构或用人单位主张工伤保险待遇赔偿请求权，补偿责任人是劳动保险机构或用人单位，承担的是社会工伤保险责任，是属于公法领域规定的赔偿；交通事故损害赔偿是赔偿权利人，依据《道路交通安全法》、《道路交通安全法实施条例》、《民法典》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，向造成损害的第三人主张损害赔偿请求权，赔偿责任人为第三人，承担的是民事侵权责任，是属于私法领域规定的赔偿。因此，在因交通事故造成工伤后，工伤补偿与侵权赔偿不是同一民事责任的竞合，不能适用总额赔偿后的差额补足，从而要求申请人只能择一请求赔偿。由第三人侵权引起的工伤，《工伤条例》以及其他法律法规并没有规定当事人只能选择其中一种救济方式。所以，工伤职工当然有权同时选择两种救济方式，维护自身的合法权益。
实行双重赔偿符合我国劳动法和社会保障法的立法意图，不存在显示公平。《工伤保险条例》第一条规定“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的工人获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例”。这表明我国实行工伤保险目的在于加强对劳动者的生命、健康和财产的保护，保证能够在遭遇工伤事故时获得及时的救助和补偿，维持其本人或遗属的正常生活，而不是让用人单位规避本应由其自己承担并有能力承担的责任。实际上在工伤保险中的赔偿责任已经由用人单位的个别责任转化为由社保机构承担的普遍的社会责任，成为国家承担的社会保障义务。用人单位即使对自己的员工所发生的工伤事故，也仅负间接的补偿责任。只要用人单位依法足额缴纳了工伤保险费，就意味其完成了补偿责任。我国社会保险保障制度，规定用人单位必须强制缴纳工伤保险，也就是说，不发生工伤事故，也必须缴纳工伤保险费用。如果用人单位违背法律法规，未缴纳工伤保险，由其单独承担工伤赔偿费用，是其因自身过错导致的责任承担；劳动法并未规定劳动者有缴纳工伤保险费的义务，倘因用人单位的违法行为而剥夺、限制了劳动者享受工伤保险待遇的权利，将有悖与法律的公平与正义。
获得工伤保险待遇，是国家法律强制规定，是社会保障机构或用人单位的法定义务，是受害人基于劳动者的身份，依法所应享受的权利。如果职工发生事故并依法认定为工伤的，作为给付工伤保险待遇的工伤保险经办机构就应当按照法律的规定支付保险待遇，没有法律明文规定的情况下，是不能减少法律规定的工伤保险待遇的，必须依法予以执行，而被申请人却根据龙政综45号文件作出扣减对申请人的工伤保险待遇。对此被申请人扣减工伤保险待遇的做法是没有法律依据的。
此致
________劳动和社会保障局。
申请人：
________年____月____日。
医疗鉴定申请书
申请法院委托鉴定机构对上述被申请人对许云生的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对许云生的伤残情况及后续康复费用予以鉴定。
事实和理由
申请人诉被申请人间医疗损害赔偿一案，蒲县人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对上述被申请人的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对原告的伤残情况及后续康复更换费用予以鉴定，请法院依法核准。
此致
蒲县人民法院
申请人：许云生 20xx年10月10日
医疗鉴定申请书
法定代表人：___________________，职务：________________。
1、申请法院委托鉴定机构对________医院对________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。
2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定。
3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。
申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。
此致
_______________人民法院。
申请人：_________________。
________年________月________日。
医疗鉴定申请书
__________年_______月______日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：_________________年_______月______日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为_______________。
很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到__________年_______月_____日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至__________年__________月__________日0：_________________30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
此致
___________区卫生局
申请人：_________________
__________年__________月__________日
申请人的受托人：_________________
联系方式：_________________
医疗鉴定申请书
申请人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份证号：__________________________________，工作单位：______________________________监督局，职务：________________，住____________镇_______________道_______________号_____号楼_____单元__________号，联系电话：_______________________________。
申请鉴定事项：_________________。
申请法院委托有司法鉴定资质的鉴定机构对如下事项进行司法鉴定：
1、____________人民医院对施安明诊疗行为是否存在过错。
2、____________人民医院的过错行为与施安明的医疗损害结果之间是否存在因果关系。
申请人：_________________。
__________年__________月__________日。