2023年车辆事故自行协商协议书范文(16篇)

时间:2023-11-22 10:29:58 作者:念青松 2023年车辆事故自行协商协议书范文(16篇)

有效的合同协议能够为双方创造良好的商业合作环境,增强双方的合作信心。在下面的内容中,您可以找到一些实用的合同协议示例,希望对您有所启发。

事故自行协商协议书

________年________月________日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在____镇____村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至尤溪县医院紧急救治。住院期间,甲方妻子一直陪伴照顾。________年________月________日,乙方治愈出院。双方友好协商,并经双方家属同意,无异议,就相关赔偿事宜协议如下:

一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。

二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费________元,误工费________元,镶牙费________元,复查费________元,合计________元。

三、以上各项费用一次性付清后,甲方不再负任何责任。

四、本协议一式三份,双方各持一份,交警大队备案一份。

甲方(签字):________

乙方(签字):________

__年__月__日__年__月__日

事故自行协商协议书

甲方:

乙方:

乙方于____年____月____日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着公平公正、自愿协商、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元(大写:_______________人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期伙食费、医疗期护理费、营养费等依法应由甲方支付的全部费用(以下合称“补助费用”),合计人民币____________元(大写:_______________)。

3、本协议签订后____日内,甲方向乙方支付人民币____________元(大写:_______________),余款人民币____________元(大写:_______________)于首次付款后日内付清。

4、乙方收到上述款项后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的补助费用,则每迟延一日甲方应向乙方支付补助费用的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过补助费用总额的____%。

7、乙方领取甲方支付的补助费用后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付补助费用的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

9、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

10、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

事故自行协商协议书

赔偿义务人(简称甲方):

赔偿权利人(简称乙方):

_____年_____月_____日,_____在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中,和孔xx驾驶的'______号货车相撞,致使吕xx受伤。吕x被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗,住院30天后于_____年_____月_____日好转出院。经和林交警大队认定,在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论,吕xx的伤残等级被评定为七级和八级,综合赔偿指数为45%。据查,肇事车辆______号货车是高xx出资购买的,又雇佣孔xx负责驾驶。经双方进行协商一致,达成以下赔偿协议:

三、双方再无其他争议。

四、本协议一式三份,双方各执一份,交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

赔偿人:(签名)_______被赔偿人:(签名)_________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

事故自行协商协议书

20xx年___________月___________日,甲方_________________________________驾驶辽a____________________________________________号______________________牌轿车行驶至_________________________________路段______________________公里处与受害人_________________________________发生碰撞,至受害人_________________________________当场死亡的后果。本起事故经沈阳市公安局沈北新区交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任;现辽a____________________________________________号车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明,辽a____________________________________________车在交管部门登记的实际车主为乙方_________________________________,该车在_________________________________保险公司______________________支公司投保了交通事故强制保险。

甲乙丙三方在平等、自愿的基础,依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的规定,经沈阳市公安局沈北新区交警大队的见证下,就事故所造成的赔偿造成调解协议如下:

一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计_____________万元小写:_____________元整。

二、丙方同意接收上述赔偿款项,并放弃对甲方、乙方的.其他一切权利,不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求,由甲方负责处理解决。

四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免,故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金元,剩余款项元,甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方______________________缓刑之日全部付清。

五、丙方对甲方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明。

六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付,由甲方和乙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。

七、丙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利,若本协议被确认无效,丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方,若造成甲方和乙方其他损失,则由丙方承担全部责任。

八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金伍万元。

甲方:

_____年_____月_____日。

乙方:

_____年_____月_____日。

丙方:

_____年_____月_____日。

事故自行协商协议书

甲方:

姓名,

姓别,

身份证号:

交通方式:

驾驶____号车(或乘坐、步行等),

联系电话。

乙方:

姓名,

姓别,

身份证号:

交通方式:

驾驶____号车(或乘坐、步行等),

联系电话。

于________年____月____日,甲方驾驶____号与在____地段与乙方驾驶的____号车发生碰撞,造成两车损坏的道路交通事故。

(写明交通事故的经过,即,何时,谁驾什么车,在何地,因为什么,与谁驾驶的什么号车,发生交通事故,造成什么后果。)

现经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计__________元人民币(包括已经支付的__________元)。

二、损失赔偿项目包括乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院期间伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、等各项损失赔偿。(可按实际情况选择项目)

(注:项目可参照《20____年,人身损害赔偿的13个项目+赔偿标准+计算公式》点击可打开)

三、本协议签定时,甲方支付乙方________.____元,余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后,支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第六条的约定。乙方不配合甲方工作的,甲方有权拒绝支付剩余款项。

(注:本条是指赔偿协议的履行方式,可根据实际情况来写明。)

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

七、本协议自双方当事人签字后生效。

八、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

甲方(签字):

__年__月__日

乙方(签字):

__年__月__日

事故自行协商协议书

_____年___月___日,甲方_________驾驶辽a____________号______牌轿车行驶至_________路段______公里处与受害人_________发生碰撞,至受害人_________当场死亡的后果。本起事故经沈阳市公安局沈北新区交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任;现辽a____________号车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明,辽a____________车在交管部门登记的实际车主为乙方_________,该车在_________保险公司______支公司投保了交通事故强制保险。

甲乙丙三方在平等、自愿的基础,依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的规定,经沈阳市公安局沈北新区交警大队的见证下,就事故所造成的赔偿造成调解协议如下:

一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计万元小写:元整。

二、丙方同意接收上述赔偿款项,并放弃对甲方、乙方的其他一切权利,不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求,由甲方负责处理解决。

三、本协议签订后,为方便甲方和乙方进行保险理赔,甲、乙、丙三方均同意互相配合;。

四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免,故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金元,剩余款项元,甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方______缓刑之日全部付清。

五、丙方对甲方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明。

六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付,由甲方和乙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。

七、丙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利,若本协议被确认无效,丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方,若造成甲方和乙方其他损失,则由丙方承担全部责任。

八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金伍万元。

甲方(签章):__________。

代表人(签字):__________。

______年______月______日。

乙方(签章):__________。

代表人(签字):__________。

______年______月______日。

丙方(签章):__________。

代表人(签字):__________。

______年______月______日。

道路事故自行协商协议书

_____年_____月_____日x时x分许,xxx与xxx在xxx地点xxx发生交通事故,导致xxx受伤(或死亡),车辆不同程度受损。(具体事实经过详见第xxxxx号道路交通事故责任认定书)。

以上事故经调解,甲乙双方就赔偿事宜,经自愿协商达成如下协议:

一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡(残疾)赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计_____元。

二、在甲方向保险公司理赔时,乙方应配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后,乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的其他责任互不追究。

四、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的,是各方真实意思表示,不存在任何重大误解或显示公平等情形。

五、本协议自双方签字并按手印后生效。

六、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(签字):___________________。

乙方(签字):___________________。

_____年_____月_____日。

事故自行协商简单协议书

简要案情________年________月________日晚甲乙双方及职工因故发生纠纷并引起互殴双方各有受伤但乙方受伤相对较重为妥善解决此事双方依据浙江省高级法院、省检察院、省公安厅《关于当前办理轻伤犯罪案件适用法律若干问题的意见》的有关规定特达成如下和解协议:

一、双方就各自不理智行为表示遗憾。并向对方表示道歉和相互谅解。

二、甲方同意在本协议签订后一次补偿乙方误工费、营养费、交通费等各种损失共计________元整________元医疗费等乙方痊愈后按实结算。本补偿已包括了乙方所有损失。

三、乙方请求公安机关不再处理本案,并不再追究甲方所有法律责任。

四、本协议双方签字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

五、本协议一式三份公安机关一份甲乙双方各执一份具有同等法律效力。

________年________月________日。

事故自行协商简单协议书

20xx年__月__日,甲方______驾驶辽a________号____牌轿车行驶至______路段____公里处与受害人______发生碰撞,至受害人______当场死亡的后果。本起事故经沈阳市公安局沈北新区交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任;现辽a________号车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明,辽a________车在交管部门登记的实际车主为乙方______,该车在______保险公司____支公司投保了交通事故强制保险。

甲乙丙三方在平等、自愿的基础,依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的规定,经沈阳市公安局沈北新区交警大队的见证下,就事故所造成的`赔偿造成调解协议如下:

一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计_______万元小写:_______元整。

二、丙方同意接收上述赔偿款项,并放弃对甲方、乙方的其他一切权利,不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求,由甲方负责处理解决。

四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免,故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金_______元,剩余款项_______元,甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方____缓刑之日全部付清。

五、丙方对甲方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明。

六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付,由甲方和乙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。

七、丙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利,若本协议被确认无效,丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方,若造成甲方和乙方其他损失,则由丙方承担全部责任。

八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金伍万元。

车辆事故协商协议书

20____年____月____日____时____分,甲方________ 驾驶________ 牌号二轮摩托车行驶至梅____________ 路段红绿灯处与乙方________驾驶的____________牌号的两轮摩托车发生剐蹭,造成乙方____不同程度受伤,事故发生后甲方立即报警,报警后____县公安局交通警察大队出警对现场做了笔录未作出《交通事故认定书》。后甲方将乙方送至________人民医院进行治疗。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

一、 甲方__________自愿在本协议签订之日起3日内赔偿给乙方____各项损失共计_______元人民币,大写:____________圆整。

二、 本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方将上述赔偿费支付给乙方后,乙方不得以任何理由再向甲方主张任何权利。

三、甲方向乙方支付的上述赔偿费用是对乙方三人的赔偿费用,甲方向乙方支付上述赔偿费用后,乙方之间的分配与甲方无关。

四、 如____县公安局交通警察大队在本协议签订后对上述事故作出《交通事故认定书》,甲乙双方均不得以《交通事故认定书》所认定的责任比例为由向另乙方主张任何权利。

五、 本协议自双方签字之日起生效,本协议一式4份,甲乙双方各执一份,具体有同等效力。

甲方:___________ 乙方:____

____年____月____日 ____年____ 月____日

事故自行协商协议书

乙方于____年____月____日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着公平公正、自愿协商、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元(大写:_______________人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期伙食费、医疗期护理费、营养费等依法应由甲方支付的全部费用(以下合称“补助费用”),合计人民币____________元(大写:_______________)。

3、本协议签订后____日内,甲方向乙方支付人民币____________元(大写:_______________),余款人民币____________元(大写:_______________)于首次付款后日内付清。

4、乙方收到上述款项后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的'后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的补助费用,则每迟延一日甲方应向乙方支付补助费用的_________%作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过补助费用总额的____%。

7、乙方领取甲方支付的补助费用后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付补助费用的%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

9、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

10、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

日期:_________

车辆事故协商协议书

甲方:_____ (肇事者)

委托代理人:_____

乙方:_____ (受害方)

委托代理人:_____

_____年_____月_____日_____时左右,甲方驾驶_____号_____车,在_________________________ 处发生道路交通事故,导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商,本着平等、自愿、公平的原则,达成如下协议:

一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写):_____圆整(_____元整)。

二、死者_____ 的尸体由其家属自行安葬。

三、上述款项支付给乙方所有近亲属后,由乙方所有近亲属内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、乙方收到上述款项后,向甲方出具收据,并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后,本次事故为一次性全部处理终结,甲乙双方永不纠缠。

五、根据甲方的真诚表示,乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致,主观恶意小,社会危害轻,按照构建和谐社会的原则,本着治病救人的`精神,乙方对甲方的行为给予谅解,不再追究甲方的一切责任,并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意,决不反悔。

七、本协议一式 份,甲乙双方各执一份,经甲乙双方签字和按指印后生效。

甲方:_____

乙方:_____

签约日期:_____年_____月_____日

事故自行协商简单协议书

甲方:______,男,身份证号码:_____,住址__________,以下简称甲方。

乙方:______,男,身份证号码:_____,住址__________,以下简称乙方。

甲乙双方在平等、自愿的基础上,本着公平公正,合理合法,以人为本的.原则,就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写:_____(小写:_____元)。

二、乙方同意接受上述赔偿款项,并放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故,保险公司理赔事项,不得相互设置障碍。

四、本协议签字合法有效后,乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若造成甲方其它损失,则由乙方承担全部责任。

五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。

六、本协议一式三份,甲、乙双方和______交警大队各持一份。

事故自行协商简单协议书

________年________月________日,甲方驾车发生交通事故致受害人________死亡。

________年________月________日,靖边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字________第________号《交通事故认定书》。

鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下,经双方协商,现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款:

一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费,死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元(xx00)。

二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。

乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。

三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任,也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。

四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。

五、任何违返本协议的行为即构成违约,违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。

六、附则:本协议自双方签订后即具有法律效力。

上述条款系签名人的真实意思表示。

___年___月___日。

事故自行协商协议书

赔偿义务人(简称甲方):

赔偿权利人(简称乙方):

_____年5月10日,______在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中,和______驾驶的______号货车相撞,致使______受伤。__被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗,住院30天后于_____年6月10日好转出院。经和林交警大队认定,在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论,______的伤残等级被评定为七级和八级,综合赔偿指数为45%。据查,肇事车辆______号货车是高______出资购买的,又雇佣孔______负责驾驶。经双方进行协商一致,达成以下赔偿协议:

三、双方再无其他争议。

四、本协议一式三份,双方各执一份,交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

事故自行协商简单协议书

事件概括:___年___月___日时分,驾驶车_____由行至公路公里处处时,与前面正常行驶的车____相撞,造成当场死亡。现(甲方)与(乙方)就死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币____万元,大写_____万元)。

二、甲方将上述万元于本协议签订后当日付给乙方万元,剩余的万元于___年___月___日前一次性付给乙方。

三、上述费用支付给乙方后,由乙方二人内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行付款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行二次(最终)付款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行承担,另一方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理的。

七、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人在场,乙方有在场共同见证并都已对协议内容表示满意。

八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。

甲方(签字):______________________。

___年___月___日。

乙方(签字):______________________。

___年___月___日。

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