精选工伤认定个人申请书(模板18篇)

时间:2023-10-27 09:08:20 作者:紫薇儿 精选工伤认定个人申请书(模板18篇)

面对同样的职位或学位,优秀的申请书往往是胜出的关键因素之一。以下是一些精选的申请书范文,大家可以看看并从中借鉴一些写作技巧。

个人工伤认定申请书

申请人:代某某,女…,日出生,汉族,住址:联系电话:

被申请人:住址:

法定代表人:

请求事项:

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

事实和理由:

xx年7月8日9时左右,代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部,感到疼痛剧烈,流血不止,不能活动,伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作,岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后,代xx被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费xx多元,单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请贵局对申请人的伤进行调查核实,并依法认定为工伤。

此致

xx劳动和社会保障局。

申请人:

个人工伤认定申请书

申请人:

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

申请人:

20xx年xx月xx日。

个人工伤认定申请书

申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由:申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。此致申请人:月日篇四:

xx劳动能力鉴定委员会:本人是xxx(用工单位)的员工,xxxx。于x年xx月xx日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。

申请人(签名):xxx。

个人工伤认定申请书

申请人:xxx姓名:xxx、民族:xxx、出生年月:xxx、籍贯:xxx,家庭住址:xxx,联系电话:xxxxxx。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

申请人:

xx月xx日。

个人工伤认定申请书

工伤认定申请书是一份表格,由伤者职工或者公司到公司统筹地的.劳动局工伤科申请领取,然后按照要求填写伤者职工姓名、籍贯、常住地址、公司名称、受伤原因,公司地址、联系电话、公司意见、个人意见等等内容,再配合诊断证明、劳动合同、公司营业执照复印件和目击者证词等材料,公司在事故发生后一个月内申请,公司超过规定时间没有申请的,个人在一年内申请工伤认定。

根据《工伤保险条例》。

第十七条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,社会保险行政部门应当受理。

个人工伤认定申请书

****市人民法院:你院受理的原告****侵权一案,你院正在审理中,因被告**对鉴定结论有异议,依法对原告的伤残要求重新鉴定,重新鉴定的依据是:1****2******3*****。在此,被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

此致

申请人:年月日。

个人工伤认定申请书

电话:_________________。

被诉人:_________________。

法定代表人:_________________。

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)。

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即__________月的`工资赔偿共计_________________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

__________市劳动仲裁委员会。

申诉人:_________________。

_____________年_____月__________日。

个人工伤认定申请书

申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人:

个人工伤认定申请书

申请人:。

被申请人:.

法定代表人:。

委托代理人:。

事实及理由:x县土地征用整理储备中心于二oox年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给建筑有限公司,在整理过程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来,造成申请人受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

x县劳动和社会保障局。

申请人:。

个人工伤认定申请书【精选】

申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由:申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门。

申请人(签字):××。

个人工伤认定申请书

申请人:王某性别:男身份证号码:家庭住址:

联系电话:131*****。

用人单位:单位地址:法人代表:

单位联系电话。

请求事项。

申请认定年月日所受伤害为工伤。

事实情况。

2012年7月20日15时许,王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)。

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定,请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人:王某(按手印)。

2013年1月15日。

个人工伤认定申请书模板

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

申请人:xxx。

20xx年xx月xx日。

工伤认定申请书

法定代表人:×××,总经理。

联系电话:×××××。

被申请人:天津经济技术开发区劳动人事局。

撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定某某右眼受伤为工伤的具体行政行为。

事实与理由:

申请人:xxx。

20xx年x月x日。

工伤认定申请书

申请人:汪某某,男,1969年5月9日生,汉族,无业,住南京市xxxxx。

被申请人:南京市劳动和社会保障局。

法定代表人:刁xx,职务:局长。

请求事项:

请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字(20xx)第0750号工伤认定的具体行政行为,并确认申请人于20xx年9月27日发生的事故伤害属于工伤。

事实与理由:

20xx年3月28,申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字(20xx)第0750号《工伤认定决定书》,对汪学明于20xx年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为:

一、该工伤认定书认定事实不清,证据不足。

申请人在事故发生时就职于南京xx餐饮管理有限公司,从事厨师长一职,此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人,此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为:在工作休息期间,因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是:申请人身为厨师,他的工作职责就是为学校师生提供饮食,因此,别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天,大概在8点多,学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了,也不太繁忙了,因申请人自己尚未吃早饭,就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时,因食堂地面有积水,不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间,对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求,不应将此时间段定为工作休息时间,况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。

另外,被申请人仅根据南京xx餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间,因个人原因滑倒受伤。对此,申请人想作以下说明:

在一、二审诉讼阶段,南京xx餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系,且不承认申请人在南京xx餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张,南京xx餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言,一份为南广学院门卫的证言,2份证言均证明申请人20xx年8月至10月在南广学院工作。另外,南京xx餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证,且此证人与xx公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证,否认申请人20xx年9月份在南京xx餐饮管理有限公司工作,且其称并不认识申请人。但,事后事实证明,申请人20xx年9月份在南京xx公司工作与其存在劳动关系。因此,申请人认为,南京xx公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段,南京xx公司又向被申请人提供了证人证言,且证人均与xx公司法定代表人存有利害关系,故申请人认为xx公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了xx公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。

现申请人对该工伤认定不服,特依法向贵局提起行政复议,请求依法支持申请人的`复议请求。

此致

江苏省劳动和社会保障厅。

申请人:

20xx年月日。

工伤认定申请书

被申请人:_________________。

申请复议事项:

请求对__________市劳动和社会保障局_________工认字【______】第________号工伤认定决定通知书进行复议,撤销对_____________的工伤认定。

申请复议的'事实与理由:

1《工伤保险条例》第十七条规定:“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报劳动保障行政部门同意,申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。”

二、做出的工伤鉴定是错误的。

首先_______________受伤时间不是在申请人的工作期间。

其次_____________平受伤的地点不在工作当中或上班途中。据__________己称其受伤是在家里受伤。

基于以上,区劳动和社会保障局不具有对__________进行工伤认定的管辖权,被申请人的受伤不是工伤,请求贵局依法撤销区劳动和社会保障局对__________工伤的认定。

_______年_______月_______日。

工伤认定申请书

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

填表日期:年 月 日

职工姓名

性别

出生日期 年 月 日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过简述(可附页)申请事项:

申请人签字:

年月日

用人单位意见:

经办人签字(公章)年 月日

社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:

年月日负责人签字:

(公章)年月日备注:

填表说明:

1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

工伤认定申请书

申请人:代某某,女,日出生,汉族,住址:联系电话:

被申请人:住址:

法定代表人:

请求事项:

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

事实和理由:

xx年7月8日9时左右,代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部,感到疼痛剧烈,流血不止,不能活动,伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作,岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后,代xx被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费xx多元,单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的'规定,特申请贵局对申请人的伤进行调查核实,并依法认定为工伤。

此致

xx劳动和社会保障局。

申请人:

工伤认定申请书

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

申请人:xxx。

20xx年xx月xx日。

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