护理不良事件认识与分析心得体会(通用5篇)

时间:2023-10-03 20:14:11 作者:书香墨 护理不良事件认识与分析心得体会(通用5篇)

我们在一些事情上受到启发后,应该马上记录下来,写一篇心得体会,这样我们可以养成良好的总结方法。心得体会对于我们是非常有帮助的,可是应该怎么写心得体会呢?下面小编给大家带来关于学习心得体会范文,希望会对大家的工作与学习有所帮助。

护理不良事件认识与分析心得体会篇一

1、查对制度不严:因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严等。

2、不严格执行医嘱:表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。

3、药品管理混乱:表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

4、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程:不严格执行护理分级制度,表现在不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合症;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

5、护士不严于职守,责任心不强,年轻护士缺乏护理经验,表现在值夜班睡觉,离岗,不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严重后果;另外,护士由于年轻经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,出现一些不应发生的错误。

6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

1、严格执行护理三查七对制度。

2、严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

3、加强各种药品管理,注射药与口服药,内用药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,使用时做好时间标记,远期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专用账册,严格交接班,做到帐物相符。

4、定时检查各种急救药品、物品,急救设备,严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺利进行。

5、各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。

6、严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。

7、定期检查科室的用电、用氧情况,做好防火、防盗宣传,保证病人安全。

8、严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类似事件再次发生。

9、提高护士综合素质,包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证。

10、学习相关护理法规,了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利,有据可依,有法可循。

11、护理人员积极调整心态,合理安排作息时间,减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作。

护理不良事件认识与分析心得体会篇二

1.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面:

1.1查对制度不严

因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药;只看药品包装,不看药名;查药名看字头不看字尾;对药品剂量查对不严;对用法查对不严;对浓度查对不严等等,在临床极易引起不良后果。

1.2不严格执行医嘱

表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响,对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。

1.3药品管理混乱

表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。

1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程,不严格执行护理分级制度。

表现在不按时巡视病房,观察病情不好细,护理措施不到位。卧床病人翻身不及时造成压疮,静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。

1.5护士不严于职守 责任心不强

表现在值夜班睡觉,离岗,不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严重后果。

1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生

由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理。表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

2.预防护理差错事故措施

2.1严格执行护理三查七对制度。

2.2严格执行护理分级制度。密切观察病情变化,对老、幼、昏迷病人按需加防护栏、躁动病人应用安全约束带防止坠床、精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

2.3加强各种药品管理。注射药与口服药、内用药与外用药分开放臵、药品瓶签与内装药品相符、药品定时检查,使用时做好时间标记,远期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专用帐册,严格交接班,做到帐物相符。

2.4定时检查各种急救药品、物品、急救设备。严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺利进行。

2.5各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、冻伤和压疮的发生,降低护理风险。

2.6严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。

2.7定期检查科室的用电、用氧情况,做好防火,防盗宣传,保证病人安全。

2.8严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类似事件再次发生。

2.9提高护士综合素质,包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证。

2.10学习相关护理法规,了解护理工作中潜在的法律问题,了解病人和自己的权利,有据可依,有法可循。

2.11护理人员积极调整心态,合理按排作息时间,减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作。

士整体素质,促进人类健康事业的发展。

护理不良事件认识与分析心得体会篇三

总之,应当加强对护士进行护理安全教育,提高护士的安全意识和制度执行力;定期对护士的技术水平进行考核,提高护士的护理操作水平,增强护士的工作责任心,以降低因护士因素造成的护理不良事件的发生率,确保患者的就医安全。

作者:马杰单位:内蒙古兴安盟人民医院儿科

护理不良事件认识与分析心得体会篇四

案例:1—5床王某,直肠癌化疗两周后再家休息,于5点30分在家出现下腹部加剧疼痛,立即由家人急诊送往医院,入院后遵医嘱立即给予急查血常规,生化,小夜班护士给予静脉采血,由于患者长期化疗使静脉血管损伤,在采血过程中患者不停躁动,导致采血困难,经过反复穿刺抽取血标本,立即将标本送往检验科检验,约15分钟后,检验科来电告诉值班护士血标本量太少无法检验,要求重新抽取血标本,通过与患者沟通,同意重新再抽一管血标本检验。原因分析:

1、值班护士年资太低,以为血标本量的多少不会影响检查结果。2.值班护士平时未认真学习标本采集知识。

3、夜班值班护士一个人遇到紧急情况有点慌乱,未按照标本上的刻度抽取血液。

4、反复采集血标本时间过长,导致血标本瓶内负压不够。

5、在反复穿刺失败后,值班护士精神高度紧张,注意力不集中。

应对措施:

1、加强年轻护士的理论知识与实践操作,护士长利用晨会时间经常提问,以巩固所学的知识。

2、在工作中遇到紧急情况要镇静思考,要做到忙而不乱。3.加强年轻护士在单独值班时的应急能力。

4、定期对护士进行血标本采集方面知识的培训。

5、遇到反复穿刺未采集到血标本时,要更换标本瓶,以免影响检验结果。6.要求护理人员操作娴熟、准确,工作认真、细致。

7、年轻护士在值班期间遇到困难多与患者及家属沟通,以缓解紧张情绪。

2--3动脉血标本采成了静脉血标本

案例:

3--16床李某

肝癌晚期入院,患者诉疼痛,胸闷,气喘,近两天病情加重,遵医嘱給予告病重,急查血气分析,责任护士立即采集血标本,反复穿刺只抽取少量血液,立即请示年资高的老师帮忙抽取,这时老师发现血液颜色不对,问责任护士采集是哪个部位的血液,才得知该护士抽取的是静脉血而不是动脉血液,重新采集后送检未影响检查结果。原因分析:

1、责任护士没有区分开静脉血与动脉血的特点,导致判断不出所抽的血是静脉血还是动脉血。

2、工作经验不足,导致反复穿刺失败。3.护士采集血标本的部位错误。

应对措施:

1、加强护士学习各种血标本采集的部位,注意事项。2.提高护士自身技术能力。3.掌握采集标本的正确方法。

案例:

2--9床寇某,乳腺癌入院,医生医嘱开具查急查肝功2,大夜班护士再准备血标签时与另一患者说话,导致把肝功2号输成了肝功1号,结果出来后医生发现检验结果与病情不符,经过和患者沟通重新抽取血液检测。原因分析:

1,值班护士责任心不强,2.护士未严格执行查对制度。3.护士作时间,注意力分散。4.个人素质不高。应对措施:

1、加强护士工作责任心。2.工作中严格执行查对制度。

3、工作认真负责,仔细,上班时间不会客,以免出错

4,提高护士个人素质,加强学习

护理不良事件认识与分析心得体会篇五

一、护理不良事件

(一)定义

护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

(二)护理不良事件相关等级概念

1.护理不良事件一般分为事故、差错(一般差错、严重差错)、护理缺陷三个等级。

(1)医疗(护理)事故:在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。

(2)护理一般差错:是未对患者人身造成影响,或对患者有轻度影响,未产生不良后果者。

(3)严重差错:由于护理人员失职行为或技术过失,给患者造成一定痛苦,延长了治疗时间。

(4)护理缺陷:为在临床护理工作中,某一环节有错误,但被发现后得到及时纠正,未在患者身上发生不良后果。

2.按事件的严重程度分四个等级(中国医院协会分类):警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。

(1)警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

(2)不良事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

(3)未造成后果事件:虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害。

(4)隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。

(三)护理不良事件类型

护理不良事件的类型主要包括以下几个方面:

1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。

3.严重药物或输血不良反应。

4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。

5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。

6.院内感染。

7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

(四)不良事件常见原因1.查对制度落实不到位

表现在盲目地执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。

3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程

由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细,护理措施不到位;卧床患者翻身不及时造成压疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,让家属给患者鼻饲造成窒息。

静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

4.未严格执行护理分级制度

没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育宣教不到位,对有可能发生的不良后果无预见性,如未向病人反复强调潜在的安全隐患(跌倒、坠床)。

5.护理人员对患者的评估能力不足

未对压疮高危因素患者评估,造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施,造成患者坠床、跌倒。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生

由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠(病人投诉)。

7.药品管理混乱

表现在药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存,特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

8.护理人员安全防范意识差

缺乏护理安全相关知识,对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位,护士由于经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,应急能力差,出现一些不应发生的错误。

9.后勤保障系统不完善

医院后勤工作是整个医院管理工作的基础,是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大,后勤工作涉及的范围和知识面越来越广,后勤管理工作的难度越来越大,后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。

(五)预防护理差错事故的措施1)严格执行护理三查十对制度

2)严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老.幼,昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3)加强各种药品管理,注射药与口服药,内服药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,使用时做好标记,近期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专人管理,严格交接班。

4)定时检查各种急救药品,物品,急救设备,严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺利进行。

5)各种护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤,冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。

6)严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。

7)定期检查科室的用电,用氧情况做好防火,防盗宣传,氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。

8)严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类是事件再次发生。9)提高护士综合素质,包括医德,专业,技术,身体和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证。

10)学习相关护理法规,了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误,疏忽大意,侵权行为,渎职护理文件等。11)护理人员积极调整心态,合理安排作息时间减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作。

六)总结

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