根据施工合同的内容，委托方有权依法要求承包方按照约定进行工程施工。授权委托的示例文书可以帮助我们理解合法的格式和内容，确保授权委托的有效性。
自建房工程承包合同篇一
住址：__________
电话：__________
乙方姓名：__________
住址：__________
电话：__________
甲方将位于_房建设施工工程承包给乙方。甲方与乙方在真实、自愿、平等、互利的基础上经过充分协商，就该建房工程的施工承包事宜达成如下协议：
一、此次建房的施工承包方式为乙方包工不包料。即甲方负责提供建房所用的全部原材料，乙方负责出工建设并自行解决建设施工所需要的等设备，其他由甲方提供。
二、被建房屋计划四层，建筑面积约为_____平方米（最终结算以实测为准），甲方将地梁以上（+0以上）的房屋建筑主体工程的施工全部承包给乙方（其中包括_____），主体施工承包单价为每平方米_____元，水电安装每平方米_____元，工程总价款为最终实测面积乘以单价。
三、在整个施工过程中，乙方施工人员的伙食和交通由乙方自理，每层楼板现浇时甲方提供当天中午的伙食费_____元。
四、甲方负责提供相应的拟建房屋图纸，乙方应按图纸施工，如施工问题有变更必须征得甲方的认可同意，因图纸为简图图纸中未尽事项，由甲乙双方协调解决。
五、甲方应提供建房所需原材料、场地等条件便利乙方施工（甲方负责将建筑材料运送至施工现场_____米之内）。
六、乙方负责找工人，组织、指挥工人施工，乙方及其工人与甲方不存在雇佣关系。
七、乙方在施工过程中，应注意施工安全，全程对施工安全负完全责任，甲方不承担乙方在施工过程中所发生的一切事故赔偿责任。
八、工程工期为：开工之日起（_____月_____日开工）_____个月内完工，按农历工期计算（因不可抗拒的客观原因造成的工期耽误除外）。
九、结算方式：开工后，每建好一层，支付该层工程款的_____%给乙方；房屋工程全部完工，经甲方验收合格再付余款的_____%，当年底付清剩余工程款。
十、施工要求：
1、层高：第一层_____米，第二至四层_____米；
2、所有门窗洞尺寸以甲方在具体施工前的要求为准；
4、厕所（卫生间）为下沉式设计施工；
6、地面整体水平，立面整体垂直，房屋直角的地方不能纵角，最顶楼墙与一层墙偏差不大于20毫米。
7、乙方在使用原材料时要尽量节约，物尽其用，避免浪费，损耗不超过一般同类工程标准。
8、水电安装应该根据水龙头及开关插座位置尽可能节省材料，乙方更改安装位置时须征得甲方同意。
十一、乙方应按照甲方的要求保证工程施工质量。
房屋完工后，由甲方按施工要求进行验收。如房屋出现建筑质量问题，乙方应重新修缮直至符合甲方质量要求为止，并赔偿因建筑质量问题给甲方造成的全部损失，重新修缮的费用（包括修缮使用的材料）全部由乙方自行承担。
十二、违约责任：
1、如果一方擅自不履约，应向对方支付工程总价款_____ %的违约金，因违约给对方造成损失的，还应负相应的损失赔偿责任。
2、乙方应按约定工期完工，如因乙方原因造成工期拖延的，拖延15天以上，每天每平方米减少工钱_____元。
3、甲方应按约定期支付乙方工程款，每延长五天，按当期应付款的__________ %付给乙方滞纳金。
十三、本协议自甲、乙双方在该协议文本上签字之日起生效。
十四、如甲乙双方因施工过程中的实际情况变化致使施工发生改变，可以就改变的部分本着平等、自愿、互利的原则再行商议，但甲乙任何一方不能擅自做出实质性变更。
十五、因甲方工作原因，指定代理人为：__________，代理人有权就施工提出意见和建议，代表甲方与乙方协商沟通。
十六、本协议一式三份。甲方、乙方各一份，见证人一份。
十七、其他未尽事宜双方再行协商约定，签订补充协议。
甲方签字（签章）：_____
乙方签字（签章）：_____
见证人签字（签章）：_____
签约时间：_____年_____月_____日（农历）
签约地点：__________
自建房工程承包合同篇二
承包方(以下简称乙方)：_________
甲方承建的工程室内_________天花吊顶单项工程，于_________年_________月_________日由甲方发包给乙方，采用包工包料方式进行施工。为了明确工程内容及双方责任，本着互相协助及分工负责等原则，根据本工程的具体情况，特商定如下条款，共同遵守执行：
一、工程内容：_________施工图，标准层核心筒天花吊顶工程项目及设计变更的所有工作内容。具体如下：600×600防水_________吊顶，采用白色喷塑t形凹槽龙骨;角线采用6cm石膏线条，油面漆二遍。
二、承包单价：根据施工图纸，按实际吊顶面积计算。包工包料：_________吊顶每平方米_________元整;石膏线条每米_________元整。
三、双方责任：
甲方责任：
1)提供乙方进场人员的生活住宿条件，施工用电。
2)提供乙方进场施工的垂直运输;消防、强弱电等专业的协调配合。
3)负责工地现场的工程质量、安全生产、工程进度及各项规章制度的指挥、监督、实施与管理。
乙方责任：
1)严格按照施工图纸与设计变更通知要求施工，提供的各种材料必须与经工程管理站认定的样板一致，进场材料需经项目部验收后方可使用。尊重和服从建设、监理单位及甲方管理人员的监督与指挥。
2)严格本班组自身的安全生产教育。遵守执行经理部制订的各项制度，提高工人的安全生产意识，保证不违反安全操作规程，避免发生安全事故。
3)绝对服从甲方的工程进度安排。班组长必须在操作作业现场，未经经理同意，不准离开工地。保证足够的施工力量，负责组织工人进退场，其费用由乙方负责。
4)爱惜甲方的一切机械设备，违章操作致使机械设备损坏的，其维修费用及由此而引起的损失由乙方负责赔偿。
四、工程质量及验收标准：
工程质量必须达到国家现行施工及验收规范以及建设、监理单位和甲方的要求。如果由于设计和管理指挥原因造成损失，所有经济全部由甲方负责;由于操作者盲目蛮干、图进度、不按规范规定操作所造成的返工，其返工费用由乙方负责。
五、工期：
根据甲方提出的工期要求，按期或提前完成所有本项目的施工任务。
六、付款方法：
乙方进场后五天内，甲方拨付50%的进度款，工程完工后，甲方拨付至80%的款项。待工程验收合格后，十天内结算并付清所有工程款。
七、本合同未尽事宜，双方另行协商解决。
八、本合同一式四份，甲方执三份、乙方执一份，均具有同等效力，并自签订之日起生效，至合同期完付清所有承包工程款时失效。
甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________
甲方代表(签字)：_________乙方代表(签字)：_________
签订地点：_________签订地点：_________
_________年____月____日_________年____月____日
自建房工程承包合同篇三
甲方姓名：
住址：
乙方姓名： 住址： 电话： 身份证号：
甲方将_____________________自住用房的建房施工工程承包乙方施工。甲方与乙方在真实平等、互利的基础上经过充分协商，就该建房工程的施工承包事宜达成如下合同：
见图纸，(如发生变更，双方协商)主要包括：
1、下自基脚面起，上至屋面的全部砖混砌体，下至四楼部分钢筋混凝土横梁现浇，屋顶百纳斯瓦结构，总建筑面积为 平方米，单价为 ，总价 元。
2、一、二层楼水泥立柱、横梁、圈梁及四楼圈梁及楼顶找平后盖瓦，卫生间前后、阳台、厨房等整体现浇，钢筋为双向xx(a)
3、全部门、窗、柜和下水管、电话、电视空调、屋顶阁楼通风孔洞预留好;
4、顶层圈梁带檐沟及梁下面风层带造型等。
此次建房的施工承包方式为乙方包工(包括砖工、杠工、杂工)包料的大包形式：
2、乙方负责找工人、组织、管理、指挥工人施工，乙方施工人员的生活由乙方自理，乙方及其工人与甲方不存在雇佣关系，乙方施工人员就餐，烟和过午等均自理，甲方在开始动工和竣工之日安排用餐。
3、甲方负责提供相应的建房屋有效图纸，乙方按甲方提供的图纸修建。施工所用的所有机器设备由乙方自行提供(包括搅拌机、吊顶制板上楼的机器、搭架使用的全部设备、振动器、切割机等)并负峡安装、调试及使用过程中的安全。因施工设备的原因和乙方人员操作失误导致的伤亡事故由乙方承担。
1、乙方照图纸进行施工，甲方按要求验收工程质量;
2、楼层高度以桂开的为准，洗手间、厨房、前后阳台从楼下到顶上都打现浇。钢筋为双向xx(a)圈梁和挑、浇注凝固后不应有蜂窝、麻面等。更不能出现钢筋外漏现象。四层楼顶盖瓦、缩大栋，在砌砖及浇注圈梁过程中，乙方施工时要保证质量，外墙砌墙全是24墙，墙面要平整、房屋直角的地方不能纵角，最顶楼墙与下一层墙偏差不能大于xx毫米，砌窗洞口时一定要吊砣，长宽高、上下左右要对称，否则，甲方有权要求予以返工，墙体全部采用混合砂浆，三顺一丁砌墙，可铺满灰浆，但不得齐缝。
3、厨房、厕所、屋面不得有丝毫渗漏，如出现渗漏视为不合格，甲方有权要求返工并赔偿损失，全部钢筋混凝土部位均要求使用震动机捣实。
4、屋顶坡度合理，水料排布均匀，密度间距50厘米，木料尾径不得少于xx公分，水路畅通，造型美观大方。
5、所有的墙体墙角，屋顶天沟该打平水的地方都要打平水。
6、在完工后如出现墙体歪斜，墙体滑移，尺寸形状不合要求，现浇混凝土未达标等质量问题，乙方负责无偿返工，并赔偿甲方的其他损失。
7、乙方在合同签订日起70个工作日之内完成整个工程施工任务，延期一天按工程总量以每平方米0.2扣除，乙方拖延期45天以上，甲方有权即刻解除合同，另行委托他人施工。
1、乙方在施工过程中，全程对施工安全负完全责任。乙方应在工地安装一切必要的安全防护装置。搭架、使用起重设备、使用电气设备必须有专人负责安全检查。进入施工工地现场，掌门师傅应负责一切安全，监督一切安全操作要领，违规操作导致的一切事故与甲方无关，甲方不承担乙方在施工过程中所发生的一切伤亡事故的赔偿责任。由于乙方对施工地管理疏忽造成的施工人员以外的第三人人身及财产损害的，乙方应对此负全部责任。
甲方在施工前三天，预付首期工程款人民币 元，二期工程款在第二层楼下板和现浇后预付人民币 元，三期工程款在三层楼下板和现浇后预付人民币 元，四期工程款在盖瓦前预付人民币 万元，预留 元质量保证金，其余在验收后付清。质量保证金在房屋竣工6个月后，经检查屋面、厨房、厕所通过试水后没有渗漏，墙体楼面没有任何导常，予以付清。
农历20xx年 月 日至20xx年 月 日完工，乙方应按时施工，如因乙方的原因造成工期拖延的，每拖延一天，按工程总量以每平方米0.2元扣除。乙方如拖延45天以上，甲方有权即刻解除施工合同，另行委托他人施工。
1、钢材：双菱牌涟钢，型号详见图纸。
2、木材：新的通条中径在 的杉木，栋梁、通条中径在 的杉木。
3、瓦：百纳斯琉璃瓦。
4、水泥：建新水泥厂生产的水泥。
5、砖、强度达标的实心机砖。
6、现浇：要求按图纸规定和省标规定的钢筋和厚度进行现浇。
7、混凝土：水泥、沙子、卵石、水按比例搅拌均匀，强度标号要达到规定标准。
8、檐皮厚度在11.0公分以上的杉片。
9、板：二、三、四楼全部盖质量合格的手模板。
本合同自签订之日起生效，一经签字即具有法律效力，甲乙双方如发生纠纷先自协商解决，如协商无效将按照《中华人民共和国合同法》交由司法部门处理。
本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，另附图纸一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
自建房工程承包合同篇四
甲方：
乙方：
甲方将位于县镇路的自住用房的建房施工工程承包给乙方施工。甲方与乙方在真实平等、互利的基础上经过充分协商，为了明确甲、乙双方的责任，保证如质如量按期完成该工程，就该建房工程的施工承包事宜达成如下合同：
乙方严格按照甲方提供的图纸进行施工(如发生变更，双方协商)主要包括：自基脚面起，上至屋面的全部砖混砌体。水泥立柱、横梁、圈梁、卫生间、阳台、厨房、屋面等整体现浇，全部门、窗、孔洞预留，木工负责搭架、装模板等工程。
工程期限从 年 月 日至 年 月 日完工。乙方应按时施工，如期完工。
此次建房的施工承包方式为乙方包工的形式。具体如下：
2、乙方负责召集建筑施工人员，并组织、管理、指挥
工人施工，乙方施工人员的生活由乙方自理，乙方及其施工人员与甲方不存在雇佣关系。
3、甲方负责提供相应的建房屋有效图纸，乙方按甲方提供的图纸修建。施工所有的所有机器设备由乙方自行提供(包括搅拌机、吊顶制板上楼的机器、搭架使用的全部设备、振动器切割机等)并负责安装、调试及使用过程中的安全。因施工设备的原因和乙方人员操作失误导致的伤亡事故由乙方承担。
1、乙方照图进行施工，甲方按要求验收工程质量;
2、楼层高度以图纸为准。圈梁和挑梁、浇注凝固后不应有蜂窝、麻面等。更不能出现钢筋外漏现象。在砌筑及浇注圈梁过程中，乙方施工时要保证质量，墙面要平整、房屋直角的地方不能纵角。
3、厨房、厕所、屋面不得有丝毫渗漏，如出现渗漏视为不合格，甲方有权要求返工并赔偿损失，全部钢筋混凝土部位均要求使用震动机捣实。
乙方在施工过程中，全程对施工安全负完全责任。乙方应在工地安装一切必要的安全防护装臵。搭架、使用起重设备、使用电气设备必须有专人负责安全检查。违规操作导致的一切事故与甲方无关，甲方不承担乙方在施工过程中发生的一切伤亡事故的赔偿责任。由于乙方对施工地管理疏忽造成的施工人员以外的第三人人身及财产损害的，乙方应对此负全部责任。
泥工 元/m，木工 元/m，面积按实际工程面积计算。房屋竣工后，经检查屋面、厨房、厕所通过试水后没有渗漏，墙体楼面没有任何异常验收后付清。
本合同自签订之日起生效，一经签字即具有法律效力。合同一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
自建房工程承包合同篇五
乙方：____________________
甲方拟在本村组原庄基上修建房屋，乙方长期从事农村房屋修建，具有一定的专业水平和知名度，甲方现将修房承揽给乙方施工，双方在平等互利、协商一致的基础上达成如下合同：
一、房屋结构及承揽范围：
二、房屋计价面积及工价支付方式：
3、支付方式：在本合同签订之日前，甲方向乙方支付__元(大写__元)作为定金，在主体修建打上圈梁上屋面后甲方向乙方支付__元(大写元)，在粉刷完毕甲方验收质量合格后，向乙方支付__元(大写__元)，下剩款项在20__年__月__日前付清。
三、合同期限：
四、双方的权利与义务
2、甲方应当提供乙方使用的水、电，并保证水电能正常使用;
4、乙方施工中自行指挥所雇人员各负其责，组织施工并进行监督，对房屋质量负责，乙方积极采取安全措施，确实抓好安全生产，施工中如发生安全事故，所造成的伤害均由乙方承担，甲方不承担任何责任。
5、甲方不参与乙方组织的施工，但有权对乙方施工过程进行监督，如发现乙方修建房屋存在出现质量问题，甲方应当及时与乙方沟通，有权让乙方进行及时纠正。甲方验收乙方所建房屋质量合格后双方签字，乙方完成交付义务。
五、违约责任：
七、本合同经甲、乙双方签字后生效，一式三份，由甲乙各执一份，中间人执一份，具有同等法律效力。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日________年____月____日
自建房工程承包合同篇六
乙方：____________________
部分细节请与当地建过房的人商讨
甲方在__________建房屋一栋，建筑层数两层，一层约__________平方米，二层约__________平方米，由乙方承包施工。双方本着平等、互利、诚信原则，确保工程安全、优质、高效、低耗，经双方协商同意签订本俩，以期共同遵守：
采用包工不包料方式承包。
甲方提供建房所需的材料，包括：红砖、河砂、碎石、石灰、水泥、钢材、水管、下水管、铁钉、扎丝、水电等等一切建筑材料。
乙方提供劳务、施工技术、施工工具、及生产生活的一切用具等。
乙方按照设计图纸或甲方提出的要求承建。甲方房屋主体工程的建筑，包括墙体、梁、柱、楼梯、楼面、装模、拆模、扎钢筋、现浇混凝土及地面、门前台阶砼垫层;装饰室内粗粉刷、前沿外墙贴瓷砖、后沿外墙面粉水泥砂浆、卫生间地面及墙面贴瓷砖、安装瓷盆、下水管道、落水管;顶层层面加浆磨光，同时作好防渗透水处理。
每平方米人民币大写：__________元，建筑面积按每层楼外墙计算。施工范围包括所有需要水泥砂浆抹面的墙体。
合同签订完毕，工具进场，人员到位，预付30%，完成第一层砖砌并捣制好楼面付到50%，完成第二层以及屋顶付到75%付款八仟元，工程全部完工，交验完毕付到90%，预留10%为质量保证金，完工一年内无质量问题，清尾款。
甲方负责水电到位供给及原材料及时进场，每日午餐
乙方必须保证工程质量和进度，按设计图纸和甲方要求施工，节约材料，并保管好材料，不得丢失。
乙方应当按照国家规定的房屋质量标准和要求组织施工，不合格由乙方负责返工，返工费由乙方负责或由甲方在乙方工程款中扣除。
劳保措施，施工防护措施到位，安全施工。如果乙方施工人员因自身原因或乙方安全防护措施不到位出现工伤，或因施工造成他人损伤等事故，一切由乙方负责，甲方不负担任何责任和费用。文明施工，讲究职业道德，讲究清洁卫生。
主体工程工期为75(日历天)，从签订合同之次日起计算，乙方必须在__________年__________月__________日前完成主体工程，遇天气原因顺延，乙方不能因各种原因拖延甲方建房完工时间。遇乙方所需材料，应提前向甲方提出计划，以便及时筹备。
因乙方质量问题所产生的维修费用由乙方承担，并承担由此发生的相关赔偿以及责任
其它未尽事宜，双方协商解决，按国家以及本地标准从严执行。
本合同一式二份，甲乙双方各执一份，从签字之日起生效。
甲方签字(章)：__________
乙方签字(章)：__________
日期：____________________
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自建房工程承包合同篇七
乙方：__________
甲方在_建房屋_____间，一共______层，建筑总面积为_____平方米由乙方承包施工。经双方协商同意，特签订如下合同：
一、承包方式
采用包工不包料方式承包。甲方提供建房所需的材料，包括：红砖、河砂、碎石、石灰、水泥、钢材、水管、下水管、铁钉、扎丝、水电等。乙方提供劳务、建筑技术、模板、撑树、脚手架用材、码钉及生产生活用具等。乙方不负责楼梯、楼面、楼底、现浇混凝土板面与板底的粉刷。甲方负责水电供给及原材料及时进场。乙方必须保证工程质量，按设计图纸和甲方要求施工，节约材料，并保管好材料，不得丢失。
二、承建项目
乙方按照设计图纸或甲方提出的要求承建。甲方房屋主体工程的建筑，包括墙体、梁、柱、楼梯、楼面、装模、拆模、扎钢筋、现浇混凝土及地面、门前台阶砼垫层；装饰室内粗粉刷、前向外墙贴瓷砖、后向墙面粉水泥砂浆、卫生间地面及墙面贴瓷砖、安装瓷盆、大便器、下水管道、落水管；顶层层面加浆磨光，同时作好防渗处理。
三、承包价格
承包价格每平方米_____元，建筑面积按每层楼外墙计算。墙按每米_____元计算，包括水泥砂浆抹面。楼面混凝土捣制另请施工队伍，所需费用甲乙双方各负担50%。
四、付款方式
乙方完成第一层砖砌浇好楼面甲方付款_____元；甲方付清后乙方开始第二层砖砌，浇好楼面后甲方付款_______元；付清后乙方开始第三层砖砌，完成第三层砖砌浇好楼面甲方付款____元；工程全部完工，经验收合格后一次付清。
（如果甲方修改房屋样式或加高屋顶等原因导致工程量增加，则对增加的工程量另外计算价钱。）
五、质量要求
乙方应当按照国家规定的房屋质量标准和要求组织施工，不合格由乙方负责返工，返工费由乙方负责。
六、双方责任
甲方负责水电供给及原材料及时进场。乙方必须保证工程质量，按设计图纸和甲方要求施工，节约材料，并保管好材料，不得丢失。
七、注意安全
文明安全施工，如果乙方施工人员出现工伤、因施工造成他人损伤等事故，一切由乙方负责，甲方不负担任何法律责任和任何费用。文明施工，讲究职业道德，讲究清洁卫生。
八、其它未尽事宜，由双方协商解决。
其它未尽事宜，由双方协商解决。
九、本合同一式贰份，甲乙双方各执壹份，从签字之日起生效。
甲方签字（盖章）：__________
乙方签字（盖章）：__________
_____年_____月_____日
自建房工程承包合同篇八
乙方：__________身份证号：__________
甲方将__________号可建住宅工程施工委托给乙方组织施工。为明确甲乙双方的责任，依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及相关法律法规，双方在平等、自愿、公平和诚实信用的原则下，结合本工程的具体情况达成以下协议条款：
一、工程内容：
每平方米单价__________元整。
二、工程范围：
1、昆钢新建住房钢筋混凝土砖混。
2、柱子钢筋18圆，楼顶，楼梯，圈梁钢筋18圆，板筋10圆，挑梁筋22圆，钢筋采用昆钢生产的钢筋，砼采用c30商品砼。地梁钢筋22圆，孔桩钢筋18圆，每棵孔桩3米以上。
3、新建住房水电安装和铝合金门窗安装。
4、新建住房、卫生间、厨房、房间里的卫生间贴砖，外墙瓷砖内外粉刮、砌砖、粉墙、面墙做瓷砖采用宜良水泥、砂浆标号#75。
5、女儿墙高度80公分，房项项层和卫生间做好防水工程。
三、工程承包方式：
根据双方协商全包干，扫地做屋。在施工过程中，从一楼算起，途中如遇到一切因素，一切责任由乙方承担。
四、付款方式：
合同签订后甲方根据工程情况付款70%。注：(押金金额为元，期限为一年)盖好一层算一层，房屋下沉、地基出现任何问题由乙方负责。
五、质量要求：
1、乙方应严格按照甲方要求进行采购材料，乙方采购窗140元/平方、门在400元之内、地板砖16元/块、墙砖元/块、楼梯扶手100元/米，甲方陪同一起去选购，差价由甲方负责，把好材料质量关，严禁不符合质量要求的材料进入现场。
2、乙方应严格按照甲方要注的质量标准和施工验收规范进行施工，保证一次验收合格。
3、在施工过程中由乙方造成的质量问题，由乙方承担全部的损失及一切费用，甲方不承担责任。
六、施工工期：
__________年__________月__________日到__________年__________月__________日完工。
七、安全文明措施：
1、施工中乙方应严格遵守昆明市建筑施工安全文明卫生管理的有关规定及生产法律、法规的规定。
2、乙方应严格搞好治安防范，对进场员工严格管理。施工期间，若操作导致的一切事故与甲方无关，甲方不承担乙方在施工过程中所发生的一切伤亡事故的赔偿责任。由手乙方对施工管理疏忽造成的施工人员以及施工人员以外的第三人人身及财产损害的，乙方应对此负全部责任。
3、施工中乙方对进场道路采取保洁措施，施工现场随时打扫干净，保证文明卫生施工。
八、甲方职责，甲方应将施工场地、水、电提供给乙方，保证施工期间顺利进行，凡有关工程事项应先通知乙方。
九、乙方职责，负责组织协调所需的机械和劳动力，保证施工质量，施工安全和施工进度顺利进行，有关政府部门拆除由乙方负责。甲方不负任何责任。
十、本合同未尽事宜双方协商解决。
十一、本合同甲、乙双方签字后生效，并具有同等法律效力。
甲方(签字或盖章)：__________乙方(签字或盖章)：__________
日期：__________年__________月__________日