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交通事故赔偿起诉状
原告：陈______，男，_______年___月___日出生，族，____________有限责任公司职工，住_______市______区______小区______室。
被告：于______，男，_______年___月___日出生，汉族，____________有限责任公司职工，住_______市______区______小区______室。
诉讼请求：
1、请求法院判令被告赔偿原告误工费_______________元，营养费_______元，护理费____________元，住院伙食补助费____________元。
2、请求法院判令被告赔偿原告交通费_________元。
3、请求法院判令被告赔偿原告财物损失____________元。
4、请求法院判令被告赔偿原告精神损失费_______________元。
4、请求法院判令被告赔偿原告伤残赔偿金、残疾辅助器具用。
5、请求法院判令被告承担本案的全部诉讼费用。
事实和理由：
____________年______月______日______时______分，在_______路上，被告驾驶被告有限公司的号小型出租客运车由南向北行驶，途中从后面将骑自行车上班的原告撞倒，原告被送到急救中心进行抢救，经医院诊断为：____________。事故发生后，被告支付过住院期间的.医疗费用，对于此事故给原告造成的误工等其他费用，双方未能协商一致。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求__法院支持原告的诉讼请求。
此致
_______区人民法院。
状诉人：_______。
____________年______月______日。
民事赔偿起诉状
原告：谭女士（性别：女，身份证号：）。
地址：
联系电话：
被告：漳州市城市改造开发公司。
法定代表人：
住所：
诉讼请求：
1、确认谭女士为漳州市北桥新村323号房产的所有权人；
2、判令被告向原告补开《私房拆迁安置产权登记证明》。
事实和理由：
原告之原房屋住址为漳州市大通北路，后因漳州城区改造，被安置在漳州市北桥新村323号的房产。被告曾向原告出具了《私房拆迁安置产权登记证明（漳城改办证字66666号）》，以便原告办理安置房产的产权登记。
原告不慎将《私房拆迁安置产权登记证明》遗失，无法办理产权登记手续，便请求被告向其补开上述证明。虽经原告多次向被告提出请求，被告一直未向原告补开上述证明。原告因此无法办理漳州市北桥新村323号的`房产的产权登记。
被告有协助原告办理产权登记的义务，其不补开上述证明的行为已经损害了原告的权益。
基于以上事实和理由，为了维护自身的利益，原告特提出上述诉讼请求，请贵法院判如所请。
此致
漳州市芗城区人民法院。
原告：
（签名）。
原告：王某某，女，1968年6月2日出生，回族，住北京市大兴区xx街xx号。
电话：*****。
被告：北京市xx客运有限公司，法定代表人：邢某某。
住所地：北京市大兴区xx路xx号。
联系电话：*****。
诉讼请求：
1、请求人民法院依法判令被告支付原告医疗费xxx元、护理费xxx元、交通费xxx元、住宿费xxx元、伤残赔偿金xxx元；2、请求法院判令被告支付精神损害抚慰金xxx万；3、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：月3日下午四时许，被告司机白某某驾驶京kxxx号红灰相间的公交车在北京市大兴区新华街由南向北行驶时将王某某撞伤，后被送往大兴医院进行抢救治疗，年12月29日出院。年3月4日经北京市xx司法鉴定中心鉴定为四级伤残。
根据交通事故责任认定书，被告司机在事故中应负全部责任。由于该司机是被告原告，且事故发生时其正在履行职务，因此，依法应由被告向原告进行民事赔偿。
为维护原告合法权益，特起诉到人民法院，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求！此致
北京市大兴区人民法院。
原告：王某某签名或按手印。
**年三月十二日。
注：诉状部分写出事情经过便可，不宜用过多篇幅展开论述自己的观点。
赔偿起诉状
原告__________，女，____年_____月_____日出生，汉族，住北湖区市效乡。联系电话：______________。
被告__________保险股份有限公司郴州中心支公司。住所地：________________市_______________。联系电话：____________。
法定代表人：______________，系公司经理。
案由：财产保险合同纠纷。
诉讼请求。
一、判令被告支付原告保险金______________元;。
二、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由。
20_____年7月8日，原告以自已为被保险人将自有的湘la_____________号车辆向被告投保了机动车交通事故责任强制保险(下称交强险)、机动车损失险(保险金额为220________年0元)、第三者责任保险(责任限额为50000元)、玻璃单独破碎险(国产)，其中机动车损失险、第三者责任保险均投保了不计免赔特约险，合同约定保险合同期限自20________年7月9日零时起至20________年7月8日24时止。合同签订后，原告依约交付了保险费。20________年3月8日，原告的朋友杨__________驾驶保险车辆在梨树山大道与陈__________驾驶的'湘ay_______________号大型普通客车相撞，造成两车不同程度受损的道路交通事故。事故发生后，原告与受害方达成了调解协议，并向受害方支付了赔偿款。依照保险合同约定，被告应支付原告保险金65931元，但原告进行理赔时，被告拒不履行保险义务，至今未分文未付。
综上，原告在被告处购买了保险，在保险车辆发生保险事故时被告理应对保险车辆的损失进行理赔。为此，原告特诉至法院，请求判如诉请。
此致
_________________区人民法院。
具状人：_________________。
交通事故赔偿起诉状
原告：_______________，性别：_________，民族：_________，出生日期______年______月______日，籍贯：_________，电话：__________________，住址：____________________________________。
原告委托代理人：_______________，__________________律师事务所律师。
被告：_______________，性别：_________，民族：_________，出生日期______年______月______日，籍贯：_________，电话：__________________，住址：____________________________________。
被告：______________保险股份有限公司，法定代表人：______________，职务：______________，公司住所地：____________________________________。
案由：机动车交通事故责任纠纷。
请求事项：
2、判令被告赔偿原告残疾赔偿金________元;精神损害抚慰金________元以上各项损失共计________元(大写：____________元)。
3、判令诉讼费用由被告承担。
风险告知：诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的.主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。
事实和理由：
赔偿起诉状
原告人：陆xx，女，苗族，文盲，黎平县xxxxxxxx第4生产组人，身份证：522631xxxx7108，电话：138xxxx1520。
代理人：罗xx，宏强律师事务所律师，电话：131xxxx6062。
代理人：徐xx，德凤镇中学教师，电话：189xxxx4953。
被告人：黄xx，男，黎平县xxxxxxxx第3生产组农民，住xxxxxx庄。
案 由：人身损害赔偿
请求事项：
2、承担本案的诉讼费用。
事实和理由：
原、被告同系xx镇即城关镇城市规划区范围内的村民。xxx1年3月，被告组织原告的丈夫滚xx等十余名农民砍伐他购买的左手坡东岭上的一片松树林。砍伐结束后不几天，也就是在xxx1年4月23日，被告又来雇请原告的丈夫滚xx和夏xx、滚xx、滚xx等人农民一起去左手坡西岭上的一片桦树林，第二天，原告的丈夫在砍伐过程中不幸被砍倒的松树压死。
事故发生后，被告以原告的'丈夫自己不小心为由，说从良心出发酌情补偿抚养费43800元，并且以原告事先在拟好的《协议书》上签字为付款条件。因原告是文盲又处在极度的悲痛之中，就盲目签字领款。
事后，经亲友和有关法律工作人员指点，方知协议显失公平。因死者滚xx系城关镇坚强村居住长达14年的农民，子女均在城关生活念书，根据相关规定，应按城镇居民标准进行补偿，总赔偿额为441145.3元，扣除已支付部分，还应补付397345.3元，而被告仅付43800元，不足十分之一，实在显失公平。因此，特根据《民法通则》第59条、省高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第11条，以及《合同法》等法律相关规定，特向人民法院起诉，希望人民法院依法判决。
此致
黎平县人民法院
具状人：陆xx
xxx1年12月27日
交通事故赔偿起诉状
原告：______________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）。
被告：______________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）。
请求事项：______________（写明向法院起诉所要达到的目的'）。
1、
2、
……。
事实和理由：______________（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址）。
此致
_______________人民法院。
原告：______________（签名或盖章）。
_____年_____月______日。
赔偿起诉状
姓名_____，性别_____，_____年_____月_____日，出生_____，民族_____，职业_____（如农民，干部，退休，无业等），工作单位_____，住址_____（现住……）。
姓名_____，性别_____，_____年_____月_____日，出生_____，民族_____，职业_____（如农民，干部，退休，无业等），工作单位_____，住址_____（现住……）。
2、要求被告赔偿原告伤残补助金xx元；
3、本案诉讼费由被告负担。
何时何地因被告何因造成原告人身伤害，原告于何时在医院住院x天，共花去医疗费x元、护理费x元、住院伙食补助费x元、残疾用具x元，以及原告无法上班所造成的误工费x元。原告受伤后，被告拒不履行赔偿义务，特请求法院判令被告赔偿原告xx元。
证据和证据来源，证人姓名和住址。
相关部门的'鉴定书、认定书、医疗费发票、单位证明等。
此致
闽清县人民法院。
附：本诉状副本x份。
起诉人_____（要求本人签名）。
_____年_____月_____日。
注：所需材料包括原告身份证复印件一份；起诉状副本份数，应按被告的人数提交；证据份数与起诉状一致。
赔偿起诉状
原告：
住址：
被告：
住址：
诉讼请求：
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
事实和理由：
_____年____月____日晚上，被告_____因经营客车纠纷向租住在原告_______家的____索要医疗费，在索要过程中双方发生斗殴。同住一处的原告及家人忙下楼劝阻，在劝架过程中，被告将原告打伤。后原告到兰州市城关区人民医院住院治疗治疗____天，花去医疗费_____元。经兰州市公安局鉴定，原告所受损伤为轻微伤甲级。案发后，兰州市公安局张掖路派出所干警及时前往制止，并现场证明原告_______家"毁坏房门暗锁一把、打烂竹椅一张、上身外衣拉链扯坏、上身内衣扯烂"。
原告认为，被告致伤其身体并损害其财物，其应当予以赔偿。为维护合法权益，原告特依法起诉，请判如所请!
此致
_______人民法院
具状人：___________
_____年____月____日
赔偿起诉状
姓名_____，性别_____，_____年_____月_____日，出生_____，民族_____，职业_____（如农民，干部，退休，无业等），工作单位_____，住址_____（现住……）。
姓名_____，性别_____，_____年_____月_____日，出生_____，民族_____，职业_____（如农民，干部，退休，无业等），工作单位_____，住址_____（现住……）。
2、要求被告赔偿原告伤残补助金xx元；
3、本案诉讼费由被告负担。
何时何地因被告何因造成原告人身伤害，原告于何时在医院住院x天，共花去医疗费x元、护理费x元、住院伙食补助费x元、残疾用具x元，以及原告无法上班所造成的误工费x元。原告受伤后，被告拒不履行赔偿义务，特请求法院判令被告赔偿原告xx元。
证据和证据来源，证人姓名和住址。
相关部门的鉴定书、认定书、医疗费发票、单位证明等。
此致
闽清县人民法院。
附：本诉状副本x份。
起诉人_____（要求本人签名）。
_____年_____月_____日。
注：所需材料包括原告身份证复印件一份；起诉状副本份数，应按被告的'人数提交；证据份数与起诉状一致。
赔偿民事起诉状
原告：张某，女，x年11月11日出生，汉族，住xx市xx区路号，联系电话：。
被告：刘某，男，x年11月26日出生，汉族，住xx市xx区路号，联系电话：。
被告：楼某，男，x年2月10日出生，汉族，住xx市xx区x华号，联系电话：。
诉讼请求：
1、请求依法判令被告刘某、楼某赔偿原告人民币共计363734。14元；
2、诉讼费用由被告承担。
事实及理由：
x年6月11日凌晨，二被告无视国家的法律，在xx市xx区夜市上冒充警察与原告进行搭讪，调戏原告。见原告"不领情"，二被告就对原告拳打脚踢，直接用砖头砸伤原告的脸，造成原告身体多处受伤，全身血肉模糊。因为伤势过重，后送至医学院附属医院为原告提供医疗救助。
经过治疗后伤口虽然结痂了，但是原告说话、吃饭脸部伤口都会疼，由于伤口是贯穿的，口水会通过伤口流出来，完全失去自控能力。原告脸上永远留下了一条十几厘米的.伤疤，后经医学院法医鉴定中心鉴定，原告的伤情为轻伤一级。二被告的犯罪行为毁掉了原告的容颜，原告原本身体很健康，但因流血过多，直至今日原告还是很虚弱，常常觉得头晕眼眩，三天两头感冒。
另外，由于原告是从事饮食服务行业，脸上的伤疤让顾客望而止步，生意冷清，入不敷出，就连支付房租和工人工资都成问题，二被告残暴的行为摧毁了原告的事业、感情、容颜等。原告数月不敢出门，不敢面对外面的世界，二被告的犯罪行为将原告逼入绝境。亲朋好友到医院去询问，知原告伤口如果要进行微整大概需要多少钱，多家整形医院都给出至少八万元的答复，而且面部的伤疤是去不掉的，这对于原本面容美丽的原告来说是极为痛苦的。
综上，二被告无视国家法律，胆大妄为，用残忍的手段伤害了原告，光天化日之下无故行凶伤人，情节恶劣。恳请法院依法判令二被告连带赔偿原告的上述损失，支持原告的诉请，以维护法律尊严！
此致
xx市xx区人民法院
具状人：
年月日
赔偿民事起诉状
法人代表：×××，系公司经理。
被告××市××区××商店,地址：××市××区××大街×号,。
法人代表：×××，系商店经理。
诉讼请求。
1.责令被告偿还原告货款3万元。
2.责令被告赔偿拖欠原告货款3个月的利息损失。
3.责令被告赔偿原告提起诉讼而产生的一切损失，包括诉讼费、请律师费等。
事实和理由。
原告和被告20xx年10月18日商定，被告从原告处购进西凤酒200箱，价值人民币3万元。原告于当年10月19日将200箱西凤酒用车送至被告处，被告立即开出3万元的转帐支票交付原告，原告在收到支票的'第二天去银行转帐时，被告开户银行告知原告，被告帐户上存款只有1.2万余元，不足清偿货款。由于被告透支，支票被银行退回。当原告再次找被告索要货款时，被告无理拒付。后来原告多次找被告交涉，均被被告以经理不在为由拒之门外。
根据《中华人民共和国民法通则》第106条第一款和第134条第一款第七项的规定，被告应当承担民事责任，原告有权要求被告偿付货款，并赔偿由于被告拖欠贷款而给原告带来的一切经济损失。
证人姓名和住址，其他证据名称、来源。
1.被告收到货后签收的收条1份。
2.银行退回的被告方开的支票1张。
3.法院和律师事务所的收费收据×张。
此致
××区人民法院。
起诉人：××市××区××公司(公章)。
法定代表人。
二oxx年十一月二十日。
附：1.本状副本1份;。
2.书证×份。
行政赔偿起诉状
原告：________，汉族，______年___月___日出生，住_______________________，身份证号码：________________，电话：________________。
被告：________，汉族，______年___月___日出生，住_______________________，身份证号码：________________，电话：________________。
风险提示：
诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的'主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。
另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说“赔偿原告的一切损失”之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。
诉讼请求。
2、判令被告立即腾退上述涉案房屋；
3、本案一切诉讼费用由被告承担。
风险提示：
诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。
事实与理由。
______年___月___日原告________与被告________约定由原告出资________元购买涉案房屋，暂时由被告居住使用，原、被告立下书面协议。后因双方之间发生纠葛，原告要求被告倒出房屋，被告拒不配合。现原告要求确认上述宅院内房屋归原告所有，并要求被告立即腾退倒出，特向贵院提起诉讼，请求依法判决。
此致
_____________区人民法院。
具状人：__________。
______年___月___日。
人身损害赔偿起诉状
请求事项。
2.判令第三人在保险责任范围及限额内直接向原告支付保险赔付金;。
3.本案诉讼费由两被告承担。
事实和理由。
xxx年8月27日18时05分，王××驾驶燃油助力车搭乘姚××，由府通路方向沿天乡路行驶至天乡路和盛镇友庆村弯道处时，其所骑燃油助力车侧翻致王××与姚××摔入相对方向内，被首×驾驶的车牌号为渝b××的货车碾压，造成王××与姚××受伤，燃油助力车受损的道路交通事故。事故发生后，原告姚××入住成都市第五人民医院救治。该事故由成都市公安局温江区分局交通警察大队作出，经确定，王××负主要责任，首×负次要责任，姚××无责任，并载明于第××号《道路交通事故认定书》上。原告受伤经医治于xxx年9月22日出院。原告出院后，于xxx年12月31日其伤情经xx鼎诚司法鉴定所法医临床学鉴定中心鉴定为十级伤残。
被告首×受雇于被告xxxx汽车运输有限公司，双方为雇佣关系。被告首×所驾驶的出事车辆投保于中国大地xx保险股份有限公司xx分公司第三中心支公司，本次事故发生在保险期内。
由于两被告及王××的过错，发生了此次交通事故。鉴于王××与原告系夫妻，原告特放弃对王××在本次事故中应承担对原告的民事赔偿权利的主张，原告只向两被告提出权利主张。本次事故造成原告各项损失共计75177.51元。事故发生后，被告首×向原告垫支了现金19000元，故两被告依法还应向原告赔偿56177.51元。
根据《中华人民共和国道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的.解释》等法律、法规的规定，为维护原告的合法权益，特诉之于贵院，请求法院准允原告的上列请求。
此致
成都市××区人民法院。
具状人：×××。
xxx年×月××日。
民事赔偿起诉状范文
原告刘xx，男，汉族，xxxx年4月2日生，xx省xx县xx镇xx村一组x号。
法定代表人：xx。
案由：提供劳务者受害责任纠纷。
诉讼请求：
判决被告赔偿原告损失138，963.46元;诉讼费由被告承担。
事实和理由。
原告与被告之间存在劳务关系，xxxx年5月7日劳动时摔伤手脚，因当时手腕伤重，故对左膝伤情未予重视，后一直带伤工作，遂于xxxx年9月13日上午11时许，在劳动时再次摔伤，因疼痛难忍，于9月16日入院治疗，并进行手术，同年10月3日出院，住院17天。后经司法机构鉴定构成九级伤残，并鉴定误工损失120天，护理期30天，营养期45天。
根据《侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的司法解释》规定赔偿项目及相关统计数据计算标准，原告损失共计138，963.46元，因原告年老体弱，加之受伤后，被告未安排其治疗和休息，令带病工作，终致原告受伤，故原告本身无明显过错，被告过错明显，应对原告的全部损失承担赔偿责任。
因协商无果，特诉至贵院，请判如诉请。
此致
xx县人民法院。
具状人：刘xx。
xxxx年8月日。
医疗损害赔偿起诉状
原告：×××，男/女，×族，××年××月××日出生，住所地××市××区××路××号，身份证号：××××××联系电话×××。
被告：×××，男/女，×族，××年××月××日出生，住所地××市××区××路××号，身份证号：××××××联系电话×××。
被告：××××保险公司，住所地，住所地××市××区××路××号。
法定代表人：×××，职务：×××。
诉讼请求。
1、请求法院依法判令第一被告赔偿原告住院费、医疗费、误工费、陪护费、营养费、交通费、治疗费共计××元。
2、请求判令第二被告在保险责任范围内对原告承担赔偿责任。
3、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由。
××年××月××日，原告骑自行车沿××路由西向东骑到××路口左拐时，被告驾驶豫a××××号小汽车沿××路由东向西行驶，将原告撞伤。事故发生后，经公安机关交巡警去支队责任认定书认定，被告承担主要责任。经查被告车辆在被告××保险公司投有保险，被告××保险公司应当在其承保范围内向原告承担赔偿责任。在经济赔偿问题上双方达不成协议，为保护原告合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条规定，特向法院起诉，请求法院依法判令被告赔偿原告各种损失共计××元，本案诉讼费用由被告承担。
此致
××市××区人民法院。
起诉人：×××。
××年××月××日。
1、在一件具体的交通事故案件中能够要求赔偿的项目是哪些?医疗费、误工费、护理费、交通费、伙食费、营养费、住宿费、残疾赔偿金、残疾辅助具费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、财产损失费、精神抚慰金。这些都是可以根据案件的实际情况予以请求，具体数目有时会参照各省市地方的特别规定。
2、为了保证上述的项目的数目尽可能得到法官的支持，那就需要当事人提供足够的证据。在实际操作的过程中，很多当事人不是注意保留证据。其中的误工费(误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的诊断证明(假条)确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。)、交通费、财产损失费，尤其容易被忽略。请假条、单位出具的有关收入的证明、车票等都要保管好。自身的收入证明、被扶养人的生活标准、相关的医疗鉴定都要准备好证明材料。
3、按道交法的规定，交通管理部门扣车仅是为了对车辆检测，或因车辆没有保险、手续不齐而采取的行政手段，往往是在一个比较短的期限内就会发车，扣押期限不得超过三十日，案情重大、复杂的，经本级公安机关负责人或者上一级公安机关交通管理部门负责人批准可以延长三十日;法律、法规另有规定的除外。为了保证当事人的权益，应及时向法院提出财产保全申请书，对肇事车辆进行财产保全。如果是事故的责任方，其车辆被法院财产保全，可以通过提供反担保的形式，解除法院对车辆的保全。
4、事故认定书在道路交通事故中是非常重要的证据，直接决定着民事赔偿责任及刑事责任。因其性质为处理交通事故的证据，故其不是行政行为，不能提起行政复议及行政诉讼。那么如果对于事故认定书中责任的划分不认同怎么办，通常只用两种途径，一种是复核，就是当事人对道路交通事故认定有异议的，可以向上一级公安机关交通管理部门提出书面复核申请，要求上一级公安机关对事故认定重新认定，这里要注意的是，这个书面复核一定是要在事故认定书送达的三日内提出，否则就失去复核的机会。一种是在民事赔偿诉讼中举证由法院来确定事故责任，因事故认定书的性质为证据，故可由当事人提供与事故认定书相反的证据，足以让法院采信，从而不采信事故认定书从确定的事故责任。
5、现在社会上有些好心人，因好意同乘发生交通事故而成为索赔的对象。好意同乘，是指在车辆所有人好意并无偿地邀请、允许同乘或在车辆所有人并不知情的情况下搭乘该车。此情况下，驾驶人虽然没有获得利益，但仍负有保证安全驾驶的义务，发生事故应承担有限制的民事赔偿责任。如乘车人明知司机饮酒、无驾照，可以减轻或免除驾驶人的责任。这就是告诉我们，如果做好事那就要彻底做好，要不就不做，否则的话，自己还要承当法律上的责任，尽管在道义上没有责任。
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赔偿民事起诉状
原告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。
被告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。
诉讼请求：
1、要求被告赔偿原告（费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等）损失××元。
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
事实和理由：
应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的.具体情节、后果和影响。
此致
××省××人民法院。
具状人（本人签名）：
××年××月××日。
（注：1、诉状若是手写的，须用蓝黑或黑墨水钢笔书写，诉状用a4纸。
2、诉讼副本应按被告人数提交。
3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等。）。