写一份精确、准确、有说服力的更多申请书对于成功申请是至关重要的。在以下是小编整理的一些经典更多申请书，它们具有一定的代表性和指导意义，供大家阅读和参考。
收入证明申请书
尊敬的学校领导：
我叫xxx，就读于xxxxxx学院，是xxxxx班的学生。xxxx是我的辅导员。我于xx年九月进入我校求学，在校期间，得到老师无微不至的关心爱护，而且有幸的成为班上的团支书。在校期间我不但学到了很多有用的各科知识，同时老师也让我深深的明白如何成为一个真正有用的人！相信这会是我走入社会的很重要的一批财富。同学们也和我融洽相处，使我时时感受到大家庭的温暖。但就在此时我面临另外的一种选择：南京航天大学来我校招飞行员，幸运的是我被录取了。xx老师一直教导我们人要有长远的目光，不因一时的温情，而羁绊了自己！我留恋于学校的温情，他让我明白自己已经不是高中时父母身边的小孩子，长大了应该有另外一片天地；他教会我何为有舍有得，有所为有所止；于是我选择到南京航天大学就读，让自己飞得更高更远！特此，我提出了转学申请，望批复。我对学校满怀感激和依恋，相信我会把我们学校的精神带到我将要去的任何地方，虽然我由于自身原因不能继续在我校学习，但在我校学到的知识和知识以外的进取精神，我会一生谨记。谢谢尊敬的校领导，望您体谅我的选择，批准我的申请。
此致
敬礼！
申请人：
日期:
收入证明申请书
庐江农村商业银行：
_________系我单位正式工、合同工、临时工），
平均收入（包括其他奖金、补贴）为___________元，（另每。
月缴纳个人住房公积金元）人民币。如该同志。
发生工作调动，我单位将及时通知贵行，并承诺提供的以上。
情况真实，如因上述情况与事实不符而导致贵行经济损失，
愿承担相应责任。
单位地址：___________________________。
单位电话：___________________________。
单位公章。
日期：__________年__________月__________日
证明申请书
尊敬的学校领导：
您好!我是土木系10届供热通风与空调工程技术专业毕业生。本人在学校学习期贷国家助学贷款完成了学业。根据湛江市人力资源和社会保障局公告，20xx年湛江市普通高校毕业生报到要求，凭本人《全国普通高等学校本专科毕业生就业报到证》(以下简称《报到证》)、毕业证(助学贷款的`须提供学校出具的毕业证明及贷款协议书)、身份证等三证的原件。
要完成湛江市普通高校毕业生报到，所以需要向学校开毕业证明，同时本人承诺在国家助学贷款还款规定期内还清贷款。希望学校领导批准!
此致
敬礼
xxx。
20xx年xx月xx日。
实习证明申请书
尊敬的院系领导：
根据我校工程硕士研究生培养计划，经导师同意，联系外出实习单位，因而提出申请，于20xx年x月x日至1月12日，在无锡金帆钻凿设备有限公司进行实习，为期6个月。请予批准。
实习单位地址：无锡市锡泰路221号
单位联系人：
联系电话：
本人联系电话：
本人将严格按照以下要求进行实习：
1、严格按照学校规定的实习要求完成实习任务。
2、实习期间，经常保持与导师联系，根据导师要求定时汇报情况。
3、实习期间，自觉遵守实习单位的有关规章制度，并自觉遵守学校制定的教学管理条例，注意自身的人身与财物安全。
4、如违反有关规定，一切后果责任自负。
学生签字：
导师签字：
20xx年x月x日
证明申请书
xx社保局:。
我单位因___需要，现委派___（身份证号：___）前往你处办理打印本单位（单位社保号）___年___月员工参加社会保险资料，望办理为盼。
单位法人代表姓名：___身份证号：
单位地址：
单位电话：___。
经办人电话：
（单位盖章）。
年___月___日。
证明申请书
尊敬的学校领导：
您好!我是土木系10届供热通风与空调工程技术专业毕业生。本人在学校学习期贷国家助学贷款完成了学业。根据湛江 市人力资源和社会保障局公告，20xx年湛江市普通高校毕业生报到要求，凭本人《全国普通高等学校本专科毕业生就业报到证》(以下简称《报到证》)、毕业证(助学贷款的须提供学校出具的毕业证明及贷款协议书)、身份证等三证的原件。
要完成湛江市普通高校毕业生报到，所以需要向学校开毕业证明，同时本人承诺在国家助学贷款还款规定期内还清贷款。希望学校领导批准!
此致
敬礼
xxx
20xx年xx月xx日
个人证明申请书
尊敬的学校领导：
您好!我是xxxxxx专业毕业生。本人在学校学习期贷国家助学贷款完成了学业。根据xxxx市人力资源和社会保障局公告，20xx年xx市普通高校毕业生报到要求，凭本人《全国普通高等学校本专科毕业生就业报到证》(以下简称《报到证》)、毕业证(助学贷款的须提供学校出具的毕业证明及贷款协议书)、身份证等三证的原件。
要完成xx市普通高校毕业生报到，所以需要向学校开毕业证明，同时本人承诺在国家助学贷款还款规定期内还清贷款。希望学校领导批准!
此致
敬礼
申请人：
20xx年x月x日。
证明申请书
本人因需要,向银行申请贷款。依据银行相关规定，需提供《个人收入证明》。根据本人在公司薪酬体系的实际情况，本人目前月工资为元月(该收入已包含基本工资、绩效工资、补贴、奖金、加班费等由公司发放的所有收入)。特申请公司于年月具的《个人收入证明》中工资为元月。
本人承诺此《个人收入证明》仅限于向银行申请贷款使用(过期作废)，不另作其他任何用途。如因此《个人收入证明》引发的其他任何问题，均由本人全权承担后果。因此而产生或可能产生的所有法律纠纷，与公司无关。
申请人：联系电话：
申请人身份证号码：
申请日期：
合规证明申请书
广州市****工商行政管理局：
我公司因工作需要，特向贵局查询以下事项：
我公司在贵局管辖范围内的各项工作是否符合法律法规的规定？
是否存在受到过贵局行政处罚的情形？
请予以函复是盼！
此致
敬礼！
广州*****有限公司。
20××年5月9日。
贫困证明申请书贫困证明的申请书
尊敬的xx领导：
我是xx中学x班的xx，我家住在一个偏僻的小山村里，大学贫困证明申请书怎么写。家里有六口人，家中的.劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙。
我家只有1.5亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有xx元左右，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学。
为了完成我的学业圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想，证明《大学贫困证明申请书怎么写》。感谢你们!
此致
敬礼！
申请人：xx。
x年xx月xx日。
贫困证明申请书
尊敬的各位领导：
我是x县孟坝中学高二级学生。此刻因家庭出现困难特向政府申请贫困助学金。
我家在x县x渠乡x大队。我家3口人，爷爷、爸爸和我。我的爸爸视力不好，无劳动潜力，妈妈在我很小的时候就离家出走；因此此刻这个家靠年迈的爷爷支撑，爷爷此刻的身体一年不如一年，根本无劳动潜力，全家就靠爷爷那点“五保”经费在维持基本生活。高中的生活让我的那个原本就困难的家更加困难，无力支付我的学费，我的入学学费都是父亲跑遍了亲戚之后凑齐的。
我自知家中的困难，因此决定要靠读书来摆脱此刻的生活状况，我明白单凭我的力量是不够的，我要靠自我的行动来证明，也期望得到政府的帮忙。
在校期间，我会以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为校园建设尽心尽力，工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就理解，同时坚持自我的原则；在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，用心参与院里的各项活动。
我是一名贫困生，我有我自我的经历，我的经历使我认识到，贫困不能给我们带来什么阻碍，我们最大的阻碍在我们心中，只有你克服了自我的贫困心理，你才能做的更好，“人穷志不穷”，‘穷且益坚”，这么一句古语已经告诉我们了，我想我自我不会被贫困击倒。而且会更加努力。来改变我们的现状，因为只有这样我们才能摆脱贫困，否则我们会一向贫困下去。贫困不是我们的绊脚石，相反塌实我们的动力。我会更努力！！
因此期望能够得到政府的`补助，缓解一点经济压力。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
贫困证明申请书
----(学校)：
贵校学生---其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口-人，家庭成员组成：
家庭年收入约000元。
二、主要收入来源：-----------(填写)。
三、目前家庭主要困难:。
(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)。
村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门。
盖章盖章。
年月日年月日。
毕业证明申请书
非常感谢您在百忙之中抽出宝贵的时间来审阅我的毕业证申请书！我xxx的一名学生，我叫xxxx。男，汉族，共青团员。
时光飞逝，转眼，我的大学生涯结束已经快x年了，之前由于考核成绩未到达学校标准，故延迟毕业。原因是以前对学习的不重视，思想认识未到位，一时的失误，导致我到现在还没有拿到毕业证，这几年里心里一直像有个石头一样，几乎令我难以呼吸，为此我付出了沉重的代价，使我对以前幼稚的行为感到懊悔不已！
但我相信一个心智成熟的人，不应该一遇到挫折而就停滞不前，破罐子破摔，所以我必须补救。俗话说，亡羊补牢，为时不晚，我经过这两年的努力学习，学分已修满，计算机二级，英语四级分数都已达到学校的标准，现本人申请毕业证书，学位证书，特此申请，敬请批准！
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
贫困证明申请书
尊敬的公司领导:。
本人王健，是公司钣焊车间在岗职工。现由于家庭经济困难，特向公司申请补助。我的家庭是一个十分普通的家庭，家中收入来源有限，主要靠我工资收入维持家庭生计，所以经济状况一直比较拮据。去年4月，老母亲身体状况欠佳，到医院检查后发现是恶性肿瘤，当即住院进行治疗、手术、化疗。大半年来，手术化疗费用加上定期吃药、检查，医药费用开支十分巨大。母亲再次手术。并且这种状况还可能持续很长一段时间。20xx年12月份小孩生病又花上一笔费用。加之老婆没有上班。这样一来，原本紧张的经济状况更加捉襟见肘。我本不愿给公司领导添麻烦，但巨大的开支已使家庭基本生活费用入不敷出，生活上难以为继。我希望在最困难的时期能得到领导的关怀、组织的`温暖，拿到一些困难补助，以此减轻家里的一点经济负担。我将会更加勤勉工作，回报公司。
特此申请，望领导核查批准。
此致
敬礼！
申请人：
20xx年xx月xx日。
贫困证明申请书
尊敬的银行和校。
领导。
我叫xxx，是xx大学管理系市场营销专业20xx1届新生，身份证号：42112419xxxxxxxxxxx。家住xx省xx县xx镇，地处偏僻的农村，当地四面环山，经济极不发达。
我出生在一个贫穷的小村，是一名喜爱读书、热爱集体并且性格温和的男孩。家中有四口人，父母文化浅薄，在家务农，由于多年劳累，父母两人身体状况较差。田地少，农业收入低微，由于今年上半年父亲干活时从高处摔下导致右手掌骨碎裂，从此不能干重活，家中的顶梁柱倒了，家中的主要收入来源就此中断，而且需要承担巨额医药费，家庭沉重的负担一下子落在了体弱的'母亲身上。我还有一个在。
中国。
民航大学读大三的哥哥，依靠国家贷款与勤工俭学继续完成学业。
20xx1年8月，当我接到大学录取通知书时，真是喜忧参半：喜的是，终于可以进入梦寐以求的大学学习；忧的是，每年7000多的学费从何而来？对于一个普通的农村家庭来说供两个大学生的学费和生活费真的非常困难，为此家中面临着巨大的压力，实在是拿不出足够的钱来供我上大学，可是我又因为贫穷而丧失上大学的机会，我知道这个社会如果没有知识没有文化是无法生活下去的，这种深深扎根在心中的观念促使我力争成为一名全面发展的学生。父母身上的那种勤劳、善良、诚实、朴素的优良作风深深的影响着我，我相信只有通过努力才能取得成功，我知道：学习的目的是为了将来可以对国家和社会贡献。
出自。
己的一份力量，所以需要的不仅是知识，更重要的是具备良好的社会责任感和个人道德修养。
鉴于家庭经济困难，无法承担大量学费，为了完成学业，向银行与学校提出国家助学贷款申请。
此致
敬礼
xxx。
20xx年x月x日。
毕业证明申请书
尊敬的学校领导：
您好！我是土木系xxx届供热通风与空调工程技术专业毕业生。
本人在学校学习期贷国家助学贷款完成了学业。
根据湛江市人力资源和社会保障局公告，xxx年湛江市普通高校毕业生报到要求，凭本人《全国普通高等学校本专科毕业生就业报到证》（以下简称《报到证》）、毕业证（助学贷款的须提供学校出具的毕业证明及贷款协议书）、身份证等三证的原件。
要完成湛江市普通高校毕业生报到，所以需要向学校开毕业证明，同时本人承诺在国家助学贷款还款规定期内还清贷款。
希望学校领导批准！
申请人：武宏
毕业证明申请书
我是xxx的一名学生，我叫xxx。男，汉族，共青团员。
时光飞逝，转眼，我的大学生涯结束已经快x年了，之前由于考核成绩未到达学校标准，故延迟毕业。原因是以前对学习的不重视，思想认识未到位，一时的`失误，导致我到现在还没有拿到毕业证，这几年里心里一直像有个石头一样，几乎令我难以呼吸，为此我付出了沉重的代价，使我对以前幼稚的行为感到懊悔不已!
但我相信一个心智成熟的人，不应该一遇到挫折而就停滞不前，破罐子破摔，所以我必须补救。俗话说，亡羊补牢，为时不晚，我经过这两年的努力学习，学分已修满，计算机二级，英语四级分数都已达到学校的标准，现本人申请毕业证书，学位证书，特此申请，敬请批准!
申请人：xxx。
xxxx年xx月xx号。
贫困证明申请书
2015年涪城区关于彩票公益金资助——中国福利彩票和中国体育彩票对普通高校家庭经济困难新生入学资助项目范围、对象和标准的相关规定 根据省学生资助管理中心《关于做好2015年普通高校家庭经济困难新生入学资助项目的通知》（川助函〔2015〕30号）文件精神，结合我区实际特制定以下规定：
第一条.入学资助项目的资助范围与对象为涪城区区域内今年高考考入全日制普通高等院校的家庭经济困难新生。
4．参加高考并被全日制普通高等院校（含高职）录取； 5．家庭经济困难，生活俭朴。
第三条.入学资助项目优先资助孤残学生、父母丧失劳动能力学生、少数民族学生、烈士子女、单亲家庭经济困难学生、农村绝对贫困家庭学生、享受城镇居民最低生活保障政策家庭和因突发事件导致家庭经济困难学生、农村计划生育独生子女和双女户家庭学生等。
第四条.入学资助项目的资助标准为：省内院校录取的新生每人500元，省外院校录取的新生每人1000元。资助款用于一次性补助家庭经济困难新生从家庭所在地到被录取院校之间的交通费及入学后短期的生活费用。
第五条，请申请资助的大学新生自行准备中国工商银行卡及复印件。 请符合上述条件的的同学于8月中旬前将申请表以及相关证明交绵阳市涪城区教育体育局二楼203室（花园南街64号）。相关表格详见涪城教育体育信息网，联系电话：2365602。
注：由于本年度的资助金额有限，请符合条件的同学尽快办理，一旦资金用完，此项资助工作自行结束。
家庭经济困难大学新生入学资助项目申请表
填表说明：
1．本表由申请学生本人填写，并上报所在县级教育行政部门； 2．如果学生尚未办理身份证，“身份证号”可以不填写，其他项目必须如实填写； 3．“县级教育行政部门初审意见及公示结果”应尽可能填写明晰、准确，县级教育行政部门主要负责人须签名并加盖公章。
4．表后需附由乡镇民镇办公室、街道办事处出具的家庭贫困证明并签字盖章。
2015年普通高校家庭经济困难新生入学资助项目
申请所需资料
一、普通高校家庭经济困难新生入学资助项目申请表
申请表请在涪城教育体育网《高中资助资料》下载 二、困难家庭证明
1、户籍在乡镇的学生须所在乡镇民政办公室出具证明。 2、户籍是城镇居民的学生须所在街道办（不是居委会）出具证明。
三、大学录取通知书或招办盖章确认的录取证明（原件和复印件） 四、高中毕业证或学生证（原件和复印件） 五、身份证（原件和复印件）
篇一：
尊敬的院系领导：
你们好!我来自***。很感谢国家对我们贫困生的补助性政策，也很感谢学校给我这次申请的机会。
我来自**的一个农村家庭，家里有五口人，但真正的劳动力却只有父亲和母亲，由于母亲没有兄弟姐妹，照顾姥姥姥爷的任务也压在了他们的肩上，他们日夜劳碌奔波，但是收入却仅仅能够维持家庭的基本生活需要。。平时我都不敢看父亲的手，因为常年的劳作，那一双手已经是伤痕累累，似乎没有一处是没有伤口的地方，父亲因为长年的劳作而得了静脉曲张，去年做了手术，以后不能再做重力活了，家里的负担也随之更加重了。母亲是个勤劳善良的人，但生活的重担也迫使她提前增添银发。由于经常要在田里干活，#久而久之就患上风湿。看着忍受痛苦的母亲，我多么的希望能代替她，不让她柔弱的肩膀变得沉重。尽管家庭贫困，经济捉襟见肘，但是父母在我学习上的所需，从来没有说过半个不字，他们支持我的'学业，因为他们认为只有这样我才能够在未来不至受苦，有个好的将来。每次开学交学费时，是我们家里最困难的一件事，10000块钱对我家来说真的不是一个小数目，父母亲每次都是几乎把家里的钱全部给我带上了，却总还是不够，这时，他们就会去给我借些钱来，才能勉强凑够我的学费。他们善良勤劳，平日总是不舍得多花一分钱，为的就是给我攒足每年的学费。每次想起他们，就感觉自己很不孝顺，因为他们对我付出的实在是太多太多，他们似乎从来没有为自己而活过。作为农民，他们整天面朝黄土背朝天，甚知知识的重要性，他们一方面口头上督促我好好学习，另一方面又用自己的辛勤劳动，身体力行来敦促我努力学习。面对困难，我从没想过气馁，因为父母就是我的榜样，他们在困难面前从未低过头，所以我必须坚持下去，因为只有这样我才不会辜负他们对我的期望。
我在学校努力学习，没有把自己的家庭情况当作一种负担，而是把它当作一种动力，我也因此获得了不错的成绩，我曾多次被评为三好学生，并获得过二等奖学金和三等奖学金，在平时我积极向上，积极参加学校组织的社会实践活动，努力提高自己，因为我知道，我不可以决定生命的长度，却可以拓宽生命的宽度;我不能改变现在的境遇，却能够改变我的未来。求知的路途充满艰辛，然而成功的花朵却散发着芬芳。现如今，党和国家的政策是大力发展教育事业，这让我这样的学生看到了生活的希望。
我希望学院领导能给我这次机会，作为贫困生中的一员，我相信自己会将这次资助利用在自己的学业上，让自己的素质、修养、文化得到提高，做一名优秀合格的大学生，将来为社会服务，为祖国效力。
此致
敬礼
申请人：______
申请时间：______
篇二：
我是**中学*班的**，我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙。
我家只有1.5亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有2000元左右，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学。
为了完成我的学业圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。
贫困证明申请书
尊敬的领导：
您们好！我是湖南省永州市道县新车镇（乡）洞尾村一组村民陈李得，现年62岁，现有一事向各级政府领导提出申请：
我的儿子陈粗华，於2011年因犯故意伤害罪收监，在广州番禺服刑改造。儿媳妇随后离婚，丢下两个年幼的儿子（一个12岁，另一个15岁）在家无人看管。之前我和老伴不忍心两个孩子的处境，一直带在身边，可现在我们年事已高、体弱多病。没有经济能力负担两个小孩的生活开支，并且随着孩子年龄的增大，读书成了最大的问题，在这重要的时刻，需要有人正确指导孩子的人生道路。我恳请各级领导在调查核实我儿子家里的实际情况后，给予帮助，给他一次重新做人的机会，能够让他尽早回归家庭，回归社会，担负起一个儿子、一个父亲该担负的家庭责任，为社会做出自己的贡献！特恳请各级领导给予批准!
感谢政府、感谢领导！
申请人：陈李得
申请人电话：15874691781 2015年03月04日
贫困证明申请书
尊敬的各位领导：
你们好！
我是一名来自某某县的一个小山村的学生，现就读于咱们中学高三（1）班，综合自身实际情况，特向组织提出“优秀学生贫困补助”的申请，肯请学校可以核对并给予批准。
我家有六口人：爸爸、妈妈、弟弟和我。爸爸、妈妈还要照顾80多岁的爷爷奶奶。父母靠种地为生，并且父亲手有残疾不能干重体力劳动，家庭重活全靠母亲一人操劳。他们每天辛辛苦苦，可家庭收入微薄，为这样一个上有老下有小的家庭来说还是有困难的。爷爷奶奶年迈体弱，身体一直不怎么好。爷爷患有高血压，奶奶患有肺病，一直靠药物维持健康。弟弟上初中，每年的学费也不低，现如今我也成为了一名高三学生，使原本生活困难的家庭更是雪上加霜。
父母辛辛苦苦劳作，但每年开支那么大，支撑这个家庭确实很困难。看着父母为了我劳累，为了整个家操心，我却无能为力，心里真不是滋味，也不知道该怎么好，只有在心里默默的告诉自己一定要努力学习，不要辜负父母对自己的期望。每每看着他们面朝黄土背朝天的劳作着，我就只有自己把泪往心里流，希望自己可以早日帮父母减轻一些负担。
一直以来我就坚信“知识改变命运”我深知只要不断的完善自己，增长知识，才能改变家庭状况，所以在进校之前我就下定决心本着“一份耕耘一份收获”的信念，积极主动学习专业文化知识。成绩优秀，因为只有这样，我们才能摆脱贫困，否则，我们会一直贫困下去。贫困不是我们的绊脚石，相反踏实是我们的动力。
同时，我非常感谢我们学校和各位领导给予我们的帮助，我会在以后的日子里，更加严格要求自己，学好科学文化知识，争取早日服务社会，为国家奉献一份力量。
我能获得助学金，就能替家里分担一些感到很高兴，我想我现在能做的就是好好学习不辜负任何对我有期望的人，将来作一个对国家，对社会有用的人，尽自己所能来回报所有帮助过我的人，回报社会。
再次，真挚的感谢各位领导！
此致
敬礼!
姓名：
日期： 年 月 日