幼儿救助申请报告范文（19篇）

报告范文是对某一事物、事件或情况的详细描述和分析，它可以帮助我们了解具体情况。在下面的范文中，你可以看到不同领域、不同主题的报告范例，这对于理解报告的写作风格和内容安排很有帮助。

救助申请报告

《广州市慈善医院关于城镇特困人员重大疾病医疗资助试行办法》(穗民[xx]123号)

所资助的病种包括：1、急性心肌梗塞;2、脑中风(急性期);3、慢性肾功能性衰竭;4、恶性肿瘤;5、急性坏死性胰腺炎;6、急性重症肝炎;7、严重脑外伤;8、危及生命的良性脑瘤;9、血液病;10、重症精神病;11、消化道出血;12、心力衰竭;13、呼吸衰竭;14、严重的意外创伤;15、经广州市慈善医院核定的重大疾病。

1、医疗资助金的起付标准为500元;

2、实行总额控制，资助对象享受的医疗资助金每人每年累计最高限额不超过3万元。

医疗资助金对起付标准以上的医疗费用的资助比例：低保对象医疗资助额不超过80%;

1、申请人填写《广州市城镇特困人员重大疾病医疗资助申请表》(一式三份)并附上医院鉴定诊断证明，经户口所在地居委会和街道(镇)审核加具意见后，送所在区民政局审批。

2、申请人应携带下列资料到居委会、街道(镇)申请：

(1)区一级以上医院鉴定诊断证明(因危急住院待确诊的，携定点医院入院通知书);

(2)身份证、户口簿和《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》;

(3)患重大疾病后，当年接受资助及使用情况。

3、区民政局根据资助申请资料进行调查复核，并与广州市慈善医疗管理办公室联系，对符合条件的，在接受医疗资助申请的5个工作日内，按本办法规定办理审批医疗资助金额;对不符合资助条件的，在5个工作日内以书面答复申请人。

4、申请人凭批准的医疗资助申请表到广州市慈善医院治疗，应按规定交付医疗资助起付标准金额和交付医疗费个人支付金额。

救助申请报告

尊敬的剑河县救助局领导：

我叫周燕云，现年44 岁，是南寨乡南寨小学教师。我家有6 口人，婆母、丈夫、我、儿子、儿媳和孙女。 我于20xx年5 月17日乘车返校上班，途中发生翻车事故，造成大脑颅骨严重损伤、大腿粉碎性骨折、全身软组织受损。事发后到县人民医院住院治疗，先后对大脑和大腿进行两次大手术，住院近两个月时间，花去住院医疗费和护理费近10万元。出院后大腿骨折一直在求草医治疗，又花去5000多元，如今经县人民医院复查大腿折骨仍没有接合，医生建议重新住院治疗。因前期医疗费大都是从亲戚弟兄借来的，事故车主当场死亡，车子又没有进座位险，没有得到一点赔偿，也不予报销，一切费用自负。要重新住院治疗，面对一天近1000的医疗费，还需很多的费用，对我这样一个只靠我和丈夫的一点微薄工资来生活的大家庭来说实在无力承担。为挽救我不致残废，多为教育事业做点贡献，万般无奈之下，特向县救助局申请，请求组织给予资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织领导致谢。

此致

敬礼 ！

申请人：周燕云

20xx年12月14日

救助申请报告

同时符合以下条件：

1、沧浪、平江、金阊、高新区户籍，参加苏州市区医疗保险人员；

2、家庭共同生活成员人均月收入在苏州市低保标准2倍以内；

4、没有享受实时医疗救助。

全年医疗费用自负部分，享受60%的年度专项医疗救助。

1、本人身份证复印件；

2、户口本复印件；

3、工资发放记录复印件或工作单位收入证明；

4、《苏州市市区低收入家庭人员年度专项医疗救助审批表》（一式2份）。

1、工资收入取近3个月收入的平均值，不足3个月取其实际获取工资月平均值。

2、经营性收入取当年度实际营利的月均数。

3、退休养老金、失业救济金、征土保养金、遗属补助费取其最新标准数。

4、工资收入可以通过工资存单明细（至少有近3个月的明细）、单位工资发放单、工作单位收入证明获取。三者至少提供其一，否则不予受理。审核时，如发现三者不一，取其最大数。

5、灵活自主职业人员，如果确实无法提供收入凭证，填报的收入不得低于当地当年度最低工资标准，否则不予受理。

每年11月1日起，当年度医疗自负金额预计达到市区年度医疗救助标准的患者，可向所在社区提交书面申请，社区首先核实申请人是否享受实时医疗救助，已享受实时医疗救助的不予受理，未享受实时医疗救助的予以受理，并填报《苏州市市区低收入家庭人员年度专项医疗救助审批表》。

社区对其申请材料和填报资料进行初审，并在申请者居住小区予以公示7天，公示内容主要是家庭成员的工作、收入情况及申请目的。公示无异议，上报街道民政部门。

街道民政部门对申请人的材料、社区初审程序进行审核，对有关收入情况进行核查，审核无异议，上报区民政局。

市民政局社会救助处汇总后，报送市社保中心。

市社保中心将申请救助人员名单与达到年度医疗救助标准的人员名单进行比对，两者全部符合，根据申请人当年度全年医疗自负金额，按60%计算出申请人应享受的年度专项医疗救助金额，制作银行发放单发放。享受年度专项医疗救助的对象，不再重复享受年度医疗救助。

救助申请报告

xxx信访局：

我们这些申请人都是xx市xx职业培训学校的教师。我们在工作上，和公办学校的教师一样，承担着教师育人的神圣职责。但是，我们一直得不到公正的待遇。现在，我们还面临着丧失工作和部分待遇的严重困难，所以，联名提出信访申请，请求有关部门依法维护我们这些一线职工的权益。

xx市xx职业培训学校是市人社局定点的劳动力转移培训机构，承担着农村劳动力转移培训和城镇下岗失业人员再就业培训的职能。为了拓展业务，学校还与xx省xx高级技工学校合作，开办了全日制技工班，现在在籍学生600多人。承租了原市xx学校校园作为办学场地。所有这些，本来是非常有利的条件。但是，由于领导班子的问题，自去年下半年以来，学校出现了空前的经济困难，教职员工工资无法按时发放、社保费用无法按时缴纳。20xx年春节，45名教职员工因工资受拖欠，无钱过年，怨声载道，没有得到上级领导的慰问和解释。一年下来，中秋、国庆、元旦、春节、清明节和五一劳动节，领导都没有一点送温暖的心意。

在工资和社保问题久拖不决、生活十分拮据的情况下，大部分老师还坚守岗位，做好本职工作。班主任工作繁琐且压力大，辛辛苦苦做了一年班主任，领不到一分钱补贴，但是，大部分班主任还是尽力维持正常的教学秩序，做好学生的思想工作，稳定学生情绪。而今，学校即将解散，学生和老师都是无辜的受害者。

第46条的规定，对非过错性解除劳动合同，用人单位应当向劳动者支付经济补偿。根据《劳动合同法》第47条第1款的规定，经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。对此，我们向学校领导反映过。因其不肯作出承诺，所以，我们只得通过法律途径维权了。

学校之前的经济困难，主要原因是由于领导班子经营管理不善，导致没有家底，加上财政拨款滞后。但是，现在情况有明显好转了，技工学校免学费生签名核对工作已经完成，大笔的财政补贴资金即将到位。学校并非资不抵债，完全有能力保障教职员工的合法权益。我们呼吁有关部门必须加强监管力度，防止财政专项资金被某些人贪污或者挪用。一个有条件有实力继续发展的学校，不应该按照个别领导人的意图去解散。一个学校的解散，牵涉的社会问题很多，影响甚广。对此，市政府应当予以严重关注!在深入开展党的群众路线教育实践活动的形势下，希望有关部门认真对待我们这些基层群众的意见，关注民生，为老百姓多办点实事。我们将受恩感激不尽!

此致

敬礼!

申请人：

20xx年xx月xx日

救助申请报告

1尊敬的上级领导：

您好!我叫xxx，现年岁，xxx县xxx镇xxx村人，现是xxx畜牧局一名普通的职工，因家庭经济困难，经过再三考虑，特申请贫困补助。我的家庭是一个五口之家：丈夫、儿子、两个女儿还有我。丈夫xxx是一位农民，因为没有文化、没有本钱，只好在家务农以种田为生;儿子xxx，24岁，在xxx大学;大女儿xxx，xxx岁，已出嫁，家庭条件一般，对这个家也帮不上什么忙;小女儿xxx，19岁，在xxx县第三中学读高中。我虽然有一份工作，由于家庭收入仅仅来源于我一个人，支出的项目比较多，所以，家庭经济特别困难。家庭的艰辛深刻影响着我的儿女，家庭的困难已无力支持儿女完成他们的学业，影响着他们的健康成长。全家人的生活十分困难，让我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我听说我们的这种情况可以申请贫困补助，我异常高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火。全家人商量之后，为维持我们家庭的基本生活，支持我的儿女完成学业，特申请贫困救济补助。我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手。

申请人：

申请日期：xxx年xx月xx日

2尊敬的领导：

敬礼!

申请人：

3xx县民政局：

我叫xx，现年xx岁;家住xx县、xx镇、xx村xx二组山上。地处偏僻，交通闭塞，环境恶劣，自然灾害频繁。经济落后，生产单一，广种薄收，家庭经济来源主要靠种植农作物。

我在2011年9月7日因做阑尾炎手术住进了xx医院，先后将近花去医疗费xxxx元。手术后我体弱多病，需要长期治疗。我是家里的主要劳动力。在这秋收季节里，我不能从事体力劳动，需要有人来关照我和孩子。老父老母还需要供养。一时之间，家里出现前所未有的困境，生活没有了着落。因此我不得不向xx县民政局申请医疗救助。望被救助为谢!

此致

敬礼!

申请人：

4尊敬的领导：

你好!我是——市——街——社区居民——，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。

现在生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。

敬礼!

申请人：

救助申请报告

xxx县联席办：

近期，白杨林场化解刘周村乔金荣信访案件，因案情特殊，特申请解决信访救助资金，具体案情报告如下:

乔金荣，女，现年46岁，白杨林场刘周村刘老庄人。20xx年9月21日，我场为尽快完成秋季的玉米收割。从其他村抽调了几台玉米收割机前往阜庙村支援秋收。其中乔金荣丈夫张海驾驶自家的玉米收割机在收割阜庙村周庄周献国的玉米时，出现了玉米秸秆缠绕机器的故障，后张海用手去拽时，机器反将张海的胳膊卷入并绞断。由于伤势过重，在医院抢救无效死亡。之后，乔金荣多次到村、场信访。乔金荣购买玉米机械欠了巨额贷款，抢救丈夫张海花费了九万元的医药费。因此，家庭生活十分困难。场、村拿出调解方案并进行了临时救助。为妥善化解此案，特申请解决信访救助资金五万元。

以上请示如无不妥，请批准为盼。

此致

敬礼!

申请人：

20xx年xx月xx日

救助申请报告

领导组:

我镇双楼村张永敬因住房倒塌无法居住，唯一的儿子外出时又因交通事故致残，未找到肇事车辆和车主，生活非常困难，为此事一直上访，经镇党委、政府认真调查，其情况属实，符合申请救助的条件。现将有关情况报告如下:

一、 信访人的基本情况

张永敬，男，汉族，岁，身份证号:412722，西华营镇双楼村五组农民。

二、 反映的主要问题

信访人张永敬反映其家中的宅基地被西边邻居侵占，现房子已倒塌，无法正常居住和生活。

三、 查处情况

经调查，张永敬的西边邻居在新建东偏房屋时，只是没有按农村传统习惯中间留排水地方，并没有侵占其宅基地。张永敬的宅基地由于东临村内坑塘，雨水冲走，再加上本人疏于整修，地势比较低洼，张永敬原来的住房，由于他和儿子长期外出，年久失修，现在已经倒塌无法居住，儿子遇交通事故致残，未找到肇事车辆和车主，经济非常困难，两年来一直赴京上访。

鉴于以上情况，为减少不安定因素，关心困难群众的生产、生活，构建和谐社会，使当事人停访息诉，请研究给予张永敬救助伍万元。

此致

敬礼!

申请人：xx

20xx年xx月xx日

救助申请报告

尊敬的领导：

您好！我是********有限公司车床车间的一名普通职工，****，性别男，身份证号：******************。我来自全国最贫困的***的一个农村家庭，家中姊妹众多，全家的唯一收入就靠几亩薄田，家庭的贫困让我早早的外出他乡谋生。在外找不到一份稳定的工作，一直过着居不定所的打工生活，终于在20xx年12月初，在妻子（****，性别女，身份证号码：*********。20xx年10月初进入***）的介绍下来到了贵厂上班。在****上班的日子，让我找到了心灵的归宿，领导的关心和同事们之间的和谐相处深深地触动了我。然而这样平静而幸福的生活却在收获的季节戛然而止，20xx年****月***日妻子因病到******人民医院入院，经检查确诊为：******，急需手术治疗。每天昂贵的住院医疗费和***万块钱的手术费，让这个原本不富裕的家庭犹如晴天霹雳，雪上加霜，无奈之下只有向亲戚朋友东拼西借。亲戚朋友不是打工的就是在家乡务农，借来的钱还不够每天的住院医疗费。无助之下向贵公司申请救助。

此致

敬礼!

申请人：

日期：

幼儿园救助申请书

救助申请报告

人民政府：

区供销社现有重点信访人员8人，均是长期上访人员，有十余个家庭困难职工随时上访。今年我社继续注重感情投资，采用多联系、多沟通、多走访的慰问方式，把珍贵的资金用到解决实际问题上。今年以来，我社在进京控访、维稳以及日常与信访人员走访沟通的方面花费已达贰万叁仟余元(详见附件)，因此，我社办公经费已经严重不足。为确保控访、维稳等各项工作的顺利进行，特请求区政府增拨控访、维稳经费贰万叁仟元为盼，请给予审批!

此致

敬礼!

申请人：xx

20xx年xx月xx日

救助申请报告

尊敬的各级领导：

我叫武素强，男，汉族，现年34岁，家住西六支乡南社村。 本人因父母双亲人患脑梗失去劳动能力，妻子也患重病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。家有一女年龄幼小，还需抚养。

我靠平时打点零工艰难度日，家庭收入很微薄，无力承担家庭日常开资费用。其中大部分治疗费用都是从亲戚和朋友中借款筹备的。为父母看病债台高筑。

因此，本人特向贵单位申请大病医疗救助，恳请给予本人大病救助为谢！本人及全家对贵单位的帮助将感激不尽！

此致

敬礼

申请人：武素强

20xx年5月27日

医疗救助申请报告

县民政局：

本人姓名，年龄77岁，系。

镇

村村民，从事务农。今年。

月

月

日出院，现处于康复期间，本次治疗医药费总额为。

元，扣减补偿。

元，尚缺自负医疗费。

元。由于本人年事已高，体弱多病无其他经济收入，并且儿子从事务农，经济收入薄弱，难承担支付巨额医疗费，现呈报告，要求贵局给予社会医疗救助为感！

申请人：

2015年。

月

日

残疾人救助申请报告

区政府:。

我区招聘的10名残疾人专职干事自20xx年4月上岗至今，在街道残疾人工作岗位上发挥了积极的作用，为残疾人事业的发展做出了一定的贡献。为充分发挥他们工作的积极性，根据青残联组联字[20xx]39号文件精神，区残联经研究拟定于20xx年1月起，从残疾人保障金中申请资金46280.00元，作为残疾人专职干事的保险、交通、午餐等工作补助(其中:保险210×10人×12个月=25200元，交通费50元×10人×12个月=6000元，午餐费84元×10人×12个月=10080元，年终奖500×10人=5000元)。当否，请批示。

20xx年4月10日。

文档为doc格式。

残疾人救助申请报告

尊敬的上级领导：

您好!我叫葛正春，现年49岁，舒城县孔集镇凡坛村人，现是贵公司一名普通的个体商户。因家庭经济困难，经过再三考虑，特申请贫困书证明。我的家庭是一个五口之家：老婆、儿子、两个年事已高的父母，还有我。老婆是一位农民，因为没有文化，只能随我起早贪黑的做点维护家里基本生活的糊口小生意;儿子葛家浩，19岁，在锦弘高中上学;父母，80岁，已年事已高，家庭条件一般，对这个家也帮不上什么忙;由于家庭收入仅仅来源于我一个人，支出的项目比较多，所以，家庭经济特别困难。家庭的艰辛深刻影响着我的儿子，家庭的困难已无力支持儿女完成他们的学业，影响着他们的健康成长。全家人的生活十分困难，让我非常揪心，不知道明天的路在何方。起初那年到了贵公司的市场做点卖鱼产的生意。我异常高兴，好似抓住了一根救命稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火。全家人商量之后，为维持我们家庭的基本生活，支持我的儿子完成学业，现在在市场里基本能解决我的困难。维持家里的生活开支。对于这次事情，我深感抱歉。没有配合好公司经理的工作。有愧对公司领导的关怀和支持。希望公司领导给予谅解。希望在以后的工作生活我会很配合市场经理的安排和公司的规章制度做人做事。公司领导的批评，我谨记在心。希望各位领导看在这个困难的家庭中的我多多包涵盒理解。我相信公司一直以往对我的支持和关心，相信公司会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机。我很感谢公司对我的帮助，在这些年公司领导和经理对我大力支持!

申请人：

201x-x-。

医疗救助申请报告

一、职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

(一)在工作时间和工伤场所内，因工作原因受到事故伤害的;。

(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;、

(四)患职业病的;。

(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;。

(六)在上下班途中，受到机动车事故伤害的;。

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

二、职工有下列情形之一的，视同工伤：

(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;。

(二)在抢险救灾等维妒国家利益、公共利益活动中受到伤害的;。

(三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第(三)项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

三、职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤:。

(一)因犯罪或者违反治安管理伤亡的;。

(二)醉酒导致伤亡的;。

(三)自残或者自杀的。

事由：

20__年4月10日(星期二)下午四点前后，为学校送财务自查报告到学区，因为天下大雨，骑车时，无意撞到柏油路面上的红砖(路面上有五六口红砖，可能系货车散落)，重重的摔了一跤。右脑侧撞地，肿了。左手大拇指撞开一个大口子，已经在医院清洗上药。右侧胸背撞伤，右手虽可勉强用力，但活动极为不便。穿衣穿裤子很难。坐下及起身都感到很吃力。

4月11日上午去浏阳检查，诊断表现为：身体右侧2-4肋骨处骨皮质断裂，可见明显错位。诊断意见为：身体右侧2-4肋骨骨折。诊断结果出来，便已向学区迅速报告病情。

第一次检查，已经花去医疗费用一千多元。医生意见，我将多次去浏阳(十天之内必须去一次)复查，上药、服药。多次治疗，可能费用较大。

肋骨骨折，虽算不上重大伤害，但我暂时还不能顺利穿衣裤。洗面漱口洗脚还比较困难。睡觉暂时还不能卧躺，只能坐着睡。目前右肺呼吸还比较困难。背部重创，康复治疗期间，影响到用手，我暂时还不能上班上课，用手做事。

为妥善解决医疗费用及治疗期间病假问题，特根据工伤申请有关条文，提出工伤申请，望领导帮助，找有关部门协商处理，解决是盼。

报告呈送单位：

学校(略)。

学区(略)。

县教育局。

申请人：

报告呈送时间：

医疗救助申请报告

尊敬的民政局领导：

我叫__，现年_岁，是__镇__村第_组村民。我家有_口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于__年_月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在__、__等城市就医，现已经花去医疗费__多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫__，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子__于__年_月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。

就这样，我家现在仅靠_亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办钱从哪儿来我真是不敢想象。

近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。

此致

敬礼

申请人：__。

20__、_、__。

医疗救助申请报告

尊敬的领导：

我是ff市重点贫困乡镇之一的xxx村村民zzz，今年34岁，全家4口人吃饭，因病致贫家庭经济十分困难，日常生活难以维持。

不幸的是儿子we，因2004年发热生水痘，经丽水市人民医院检查，确诊为“慢性粒细胞白血病”，多年来为他治病我们到处求医花去了医疗费20多万元，不但花去了家里一切积蓄，而且还负债累累。

如今，儿子的病情再次恶化，在杭州市省儿童医院住院，医生说必须做骨髓移植，光手术费用就是个天文数字高昂的医疗费用对于我们这个农村家庭来说更是雪上加霜使整个家庭生活走上绝境。在处于病魔逼迫和生活的无奈，为救一个天真无邪的生命，特向贵单位提出申请，诚恳而又迫切的要求给予经济救助为盼，我全家将感恩不尽!

申请人：

贫困救助申请报告

尊敬的领导：

你好!

我是**市**街**社区居民**，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。

现在生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。本文由91作文网编辑整理。

我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.

此致

敬礼

申请人：xxx

年月日

重病报告救助申请书