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遗赠协议书
遗赠人：___，性别，年龄，汉族，住___(称甲方)。
抚养人：___，性别，年龄，汉族，住___(称乙方)。
甲方系夫妻关系，现年事已高，体弱多病，现经与乙方协商，根据《继承法》的有关规定，达成本协议，内容如下：
一、由乙方承担甲方的衣、食、行、医疗、殡葬等费用，直至甲方两位遗赠人“百年”为止。
二、乙方享有受赠甲方全部财产的.权利。包括位于______号房屋五间，西房三间以及其他附属建筑；甲方的全部生活用品及存款等。
三、甲、乙双方应信守承诺，自觉履行本协议书的权利义务，永不反悔。
四、双方指定___村民委员会负责监督本协议书的履行。
五、本协议书一式三份，甲、乙双方和___村委会各持一份，具有同等效力。
立遗赠人：签字(夫妻)。
抚养人：签字。
见证人：___。
__年_月_日。
遗赠协议书
遗赠人(甲方)：住所：联系电话：
受赠人(乙方)：住所：联系电话：
一、甲方所有的，在甲方死亡后赠送给乙方。
其所有权的证明为：。
二、乙方应于每月日前给付甲方生活费元(大写：元)，医疗补助费元(大写：元)，其他费用：元(大写：元)。
三、乙方应在甲方去世后内办理赠与财产的所有权转移手续。
逾期不办的，视为拒绝接受遗赠，其遗产可按法定继承处理。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。
如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回财产;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。
逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。
如果连续个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、不可抗力。
1.如果本合同任何一方因受不可抗力事件影响而未能履行其在本合同下的全部或部分义务，该义务的履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。
2.声称受到不可抗力事件影响的一方应尽可能在最短的时间内通过书面形式将不可抗力事件的发生通知另一方，并在该不可抗力事件发生后日内向另一方提供关于此种不可抗力事件及其持续时间的适当证据及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料。
声称不可抗力事件导致其对本合同的履行在客观上成为不可能或不实际的一方，有责任尽一切合理的努力消除或减轻此等不可抗力事件的影响。
3.不可抗力事件发生时，双方应立即通过友好协商决定如何执行本合同。
不可抗力事件或其影响终止或消除后，双方须立即恢复履行各自在本合同项下的各项义务。除非此等履行已不可能或者不必要。
如不可抗力及其影响无法终止或消除而致使合同任何一方丧失继续履行合同的能力，则双方可协商解除合同或暂时延迟合同的履行，且遭遇不可抗力一方无须为此承担责任。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。
4.本合同所称“不可抗力”是指受影响一方不能合理控制的，无法预料或即使可预料到也不可避免且无法克服，并于本合同签订日之后出现的，使该方对本合同全部或部分的履行在客观上成为不可能或不实际的任何事件。
此等事件包括但不限于自然灾害如水灾、火灾、旱灾、台风、地震，以及社会事件如战争(不论曾否宣战)动乱、罢工，政府行为或法律政策变动等。
七、一方未按本协议的规定，适当地、全面地履行其义务，应该承担违约责任。守约一方由此产生的任何责任和损害，应由违约一方赔偿。
八、法律适用和争议解决。
1.和解合同当事人可以就争议自行和解，自行和解达成协议的经双方签字并盖章后作为合同补充文件，双方均应遵照执行。
2.调解合同当事人可以就争议请求相关行政主管部门、行业协会或者其他第三方进行调解，调解达成协议的，经双方签字并盖章后作为合同补充文件，双方均应遵照执行。
3.仲裁或诉讼因合同及合同有关事项产生的争议，若上述争议解决方法均无法达成共识，则合同当事人约定以下第种方式解决争议：(只能选择一种)(1)向仲裁委员会申请仲裁;(2)向人民法院起诉。
4.争议解决条款效力合同有关争议解决的条款独立存在，合同的变更、解除、终止、无效或者被撤销均不影响其效力。
5.法律适用本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。
九、其他条款。
1.本协议分别自各方签章之日起对其生效。
2.本协议未尽事宜由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。
3.本协议壹式份，签字方各执份，具有同等效力。
甲方(签章)：乙方(签章)：
签订时间：签订时间：
签订地点：签订地点：
遗赠协议书
甲方（遗赠人）：________（写明姓名、住址）。
乙方（受赠人）：________（写明姓名、住址）。
一、甲方所有的某某某（写明遗赠财产的其本情况），在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：
（写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证）。
二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费某某元，医疗补助费某某元（可以约定其他费用）。
三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、本协议自某某日起生效（可以写自公证之日起生效）。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方：（签字、盖章）乙方：（签字、盖章）。
____年____月____日。
遗赠协议书
遗赠人：
抚养人：
一、__愿将自己的瓦房三间、猪圈一个，建筑面积为117平方米，以及房屋中的一切家具、杂物（计有大床一张、小床两张，大小方桌各一个、大小立柜各一个、木凳六个、水桶一挑、粪桶两挑、小农具若干件）全部赠给__。__在__去世后即受领上述全部财产。
二、__保证继续悉心照顾__，让老人安度晚年。至__去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用，并保证康__的`生活水平保持全村平均水平以上。__的饮食起居的一切照顾由__承担。__去世后由__负责送终安葬。
三、本协议自签订之日起生效。
本协议一式三份，__、__各执一份，村长__保存一份。
立遗嘱抚养协议人：___（签字盖章）。
抚养人：___（签字盖章）。
证明人：___（签字盖章）。
___（签字盖章）。
20__年__月__日。
遗赠协议书
遗赠人：秦发兴，男，七十三岁，住共平乡荷花村。
扶养人：章水之.男，四十一岁，住共平乡荷花村。
遗赠人秦发兴因年老体弱多病，行动十分不便，儿女均在外省工作，现身居农村无人照顾。为了安度晚年，自愿与外侄章水之达成此《遗赠抚养协议》如下。双方必须共同遵守。
一、扶养人章水之时遗赠人秦发兴负责生养死葬。
二、遗赠人秦发兴在生之时，与扶养人章水之同食、同吃、不同宿。秦发兴在生病期间，卧床不起之时，章水之必须与秦发兴同宿一室，对秦发兴进行护理。
三、秦发兴去世之后，实行火葬。
四、亲友所送之礼物，设一人登记。如秦发兴的子女返乡自愿料理其父亲秦发兴的`丧事时，丧事由子女负责。如在丧事之中，子女不能返乡料理时，秦发兴的丧事由章水之负责。对丧事中所收之礼物，谁负责安葬谁有处分之权利。
五、秦发兴在共平乡荷花村的财产有：房屋两间，28平方米，双人床、衣柜、面盆、方桌各一件，被盖三床、蚊账一床、板凳四条及其他日用小件物品等，遗赠归章水之所有。
六、此遗赠扶养协议书，必须经公证机关公证，待上列条款实现之后，方具有法律效力。
遗赠人：秦发兴(盖章)。
扶养人：章水之(签字)。
__年十二月十五日。
立于共平乡荷花村四组。
遗赠协议书
甲方(遗赠人)：_________________(写明姓名、住址)。
乙方(受赠人)：_________________(写明姓名、住址)。
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：_________________。
一、甲方所有的_____________(写明遗赠财产的基本情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：_________________(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。
二、乙方应于每月_____________日前给付甲方生活费_____________元，医疗补助费_____________元(可以约定其他费用)。
三、乙方应在甲方去世后_____________日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续_____________月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、本协议自_____________日起生效(可以写自公证之日起生效)。本协议一式两份，双方各执一份。
遗赠协议书
甲方因________________原因，家中无人照料，长期以来依靠乙方照顾。现经与乙方协商，根据《中华人民共和国民法典》的有关规定，达成本协议，内容如下：
第一条、甲方愿将自己名下的房产，建筑面积为_________平方米，以及房屋中的一切家具杂物(计有_________________件)在其死亡后赠送给乙方。乙方可在甲方去世后即受领上述全部财产。
第二条、乙方保证继续悉心照顾甲方，让老人安度晚年，至甲方去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。甲方的饮食起居一切照顾由乙方承担。甲方去世后由乙方负责送终安葬。
第三条、乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后30日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。
第四条、甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述列明遗赠的财产(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回;甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权终止协议。因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足于支付上述费用的，由乙方承担。
第五条、如果乙方在甲方生前未经其同意处置(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。
第六条、一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以解除本协议。
第七条、甲乙双方一致同意指定村民委员会(居民委员会)负责监督本协议书的履行。
第八条、甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的扶养费;乙方无故不履行扶养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。
第九条、因本协议而引起的纠纷，经协商或调解不能解决的，甲乙任何一方均有权在甲方所在地提起仲裁或者诉讼。
第十条、本协议未尽事宜，甲、乙双方可另行订立补充条款或补充协议。补充条款或补充协议以及本协议的附件均为本协议不可分割的部分。
第十一条、协议的任何修改或补充，只有在双方授权代表签字后生效，并成为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。
第十二条、本协议一式_______份，甲乙双方各持_______份，自双方签字盖章之日起生效。
第十三条、除非遇到不可抗力因素导致本协议不能履行，未经甲、乙双方一致书面同意，任何单方无权变更协议内容。
遗赠人(签字盖章)：____________。
____年____月____日。
扶养人(签字盖章)：____________。
____年____月____日。
遗赠协议书
甲方（遗赠人）：_________（写明姓名、住址）。
乙方（受赠人）：_________（写明姓名、住址）。
一、甲方所有的_________（写明遗赠财产的基本情况），在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：_________（写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证）。
二、乙方应于每月_________日前给付甲方生活费_________元，医疗补助费_________元（可以约定其他费用）。
三、乙方应在甲方去世后_________日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续_________月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、本协议自_________日起生效（可以写自公证之日起生效）。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方（签章）：_________乙方（签章）：_________。
遗赠协议书
一、甲方所有的_____________(写明遗赠财产的基本情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。
二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费_____________元，医疗补助费_____________元(可以约定其他费用)。
三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、本协议自xx日起生效(可以写自公证之日起生效)。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方：_____________乙方：_____________。
_______年____月____日_______年____月____日。
遗赠协议书
遗赠人（下称甲方）：
扶养人（下称乙方）：
乙方因年老在家无人照料，长期以来靠乙方xxx夫妻的照顾。现双方协商同意订立遗赠扶养协议，并承诺按以下协议履行：
一、甲方愿将位于xxx的房屋[房地产权证号：x房地证字第cc5号、国有土地使用证号：x东国用（20xx）第0xx4号]赠与乙方。乙方在甲方死亡后取得上述房地产。
二、乙方在签订本协议后同意与甲方共同生活，保证继续悉心照顾乙方，让老人安度晚年。至甲方死亡之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用，并保证甲方的生活水平保持所在社区老人一般水平以上。甲方的饮食起居的一切照顾由乙方承担。甲方死亡后由乙方送终安葬。
三、甲方应负对上述房屋的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将房地产损坏或者转让他人的，乙方有权要求甲方修理或者收回；甲方拒不修理或者收回的，乙方有权终止协议。
四、甲方无正当理由不履行本协议，致协议解除的，乙方有权请求甲方偿还已支付的供养费用，并有权要求甲方支付劳动报酬。
五、乙方无正当理由不履行本协议，致协议解除的，甲方不补偿乙方已支付的供养费用，拒绝乙方受遗赠的要求。
六、双方应友好相处，对本协议未尽事宜，双方应友好协商。达成的补充协议，与本协议具有同等效力。
七、本协议一式三份，双方各执一份，公证处存档一份，自双方签字之日起生效。
甲方： 乙方：
遗赠协议书
住所：
联系电话：
受赠人(乙方)：
住所：
联系电话：
一、甲方所有的，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：。
二、乙方应于每月日前给付甲方生活费元(大写：元)，医疗补助费元(大写：元)，其他费用：元(大写：元)。
三、乙方应在甲方去世后内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝接受遗赠，其遗产可按法定继承处理。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回财产;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。
如果连续个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、不可抗力。
1.如果本合同任何一方因受不可抗力事件影响而未能履行其在本合同下的全部或部分义务，该义务的履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。
2.声称受到不可抗力事件影响的一方应尽可能在最短的时间内通过书面形式将不可抗力事件的发生通知另一方，并在该不可抗力事件发生后日内向另一方提供关于此种不可抗力事件及其持续时间的适当证据及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料。声称不可抗力事件导致其对本合同的履行在客观上成为不可能或不实际的一方，有责任尽一切合理的努力消除或减轻此等不可抗力事件的影响。
3.不可抗力事件发生时，双方应立即通过友好协商决定如何执行本合同。不可抗力事件或其影响终止或消除后，双方须立即恢复履行各自在本合同项下的各项义务。除非此等履行已不可能或者不必要。如不可抗力及其影响无法终止或消除而致使合同任何一方丧失继续履行合同的能力，则双方可协商解除合同或暂时延迟合同的履行，且遭遇不可抗力一方无须为此承担责任。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。
4.本合同所称“不可抗力”是指受影响一方不能合理控制的，无法预料或即使可预料到也不可避免且无法克服，并于本合同签订日之后出现的，使该方对本合同全部或部分的履行在客观上成为不可能或不实际的任何事件。此等事件包括但不限于自然灾害如水灾、火灾、旱灾、台风、地震，以及社会事件如战争(不论曾否宣战)动乱、罢工，政府行为或法律政策变动等。
七、一方未按本协议的规定，适当地、全面地履行其义务，应该承担违约责任。守约一方由此产生的任何责任和损害，应由违约一方赔偿。
八、法律适用和争议解决。
1.和解。
合同当事人可以就争议自行和解，自行和解达成协议的经双方签字并盖章后作为合同补充文件，双方均应遵照执行。
2.调解。
合同当事人可以就争议请求相关行政主管部门、行业协会或者其他第三方进行调解，调解达成协议的，经双方签字并盖章后作为合同补充文件，双方均应遵照执行。
3.仲裁或诉讼。
因合同及合同有关事项产生的争议，若上述争议解决方法均无法达成共识，则合同当事人约定以下第种方式解决争议：(只能选择一种)。
(1)向仲裁委员会申请仲裁;。
(2)向人民法院起诉。
4.争议解决条款效力。
合同有关争议解决的条款独立存在，合同的变更、解除、终止、无效或者被撤销均不影响其效力。
5.法律适用。
本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。
九、其他条款。
1.本协议分别自各方签章之日起对其生效。
2.本协议未尽事宜由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。
3.本协议壹式份，签字方各执份，具有同等效力。
甲方(签章)：乙方(签章)：
签订时间：签订时间：
签订地点：签订地点：
遗赠协议书
乙方(受赠人)：____________________________。
一、甲方所有的生前财产，包括：
(写明遗赠财产的基本情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。
风险提示;这里所指的生前财产，也就是我们通常所说的遗产，但要注意的是遗产的定义指的是财产所有人生前及死后所有的以合法形式获取并有权处置的合法财产，所有人以欺诈、胁迫、暴力抢劫等非合法形式获取的财产或者是遗赠人无权处置的财产不属于遗赠所指财产，此部分约定不具有法律效力。
二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费______元，医疗补助费_____元(还可根据甲乙双方合意约定其他费用)。
风险提示：遗赠协议是双务协议，甲乙双方必须各自尽到赠与、扶养的义务，乙方必须按约定支付甲方生活费、医疗补助费及遵守双方合意约定的'其他费用，尽到扶养义务，否则属于违反合同约定，甲方(生前)或人民法院(甲方已过世)可随时撤销遗赠协议书。
三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。
如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、本协议自日起生效(可以写自公证之日起生效)。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方：____________________________(签字、盖章)。
乙方：____________________________(签字、盖章)。
_______年_____月_____日。
遗赠协议是指遗赠人与受赠人达成的在遗赠人死亡后将其财产赠送给受赠人，受赠人负责遗赠人生前生活费用或者其他附带条件的协议。遗赠协议是双务的，它是公民生前处理自己财产的行为。通常用于无生活来源的人与社会组织之间的互助扶养关系。签订遗赠协议应当注意的问题有：
(1)遗赠协议的标的物必须是遗赠人自己所有的财产或者某种权利，遗赠人不能把不属于自己或者自己无权处理的财产和权利赠送他人，否则，构成侵害他人权益的行为。
(2)遗赠人有负责遗赠财产完好的义务。要明确终止、变更协议的条件。
(3)合同中要写清楚遗赠人有权处理财产的证明文件，确保遗赠行为的合法有效。
遗赠协议书
甲方________与原配妻子（已故）婚后生育两个女儿，长女____，次女____。
甲方____和______在____年结婚，婚后未生育子女。
甲方现有房产座落______新村16号楼一单元403号，房屋建筑面积为64.7平方米。甲方在该房屋居住。
甲方______，男，____月____日生人，现年____岁。______，女，____年____月____日生人，现年____岁。由于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方和丙方达成赡养老人和甲方身后财产处理协议如下：
1、根据甲方的意见和该家庭的特殊情况，乙方和丙方通过协商一致同意两位老人分别由乙方和丙方各自承担赡养责任，即乙方和丙方按月轮换负责老人的生活（包括雇保姆工资和生活费用）。
2、甲方______的医疗费用由乙方承担，______的.医疗费用由丙方承担。
3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方和丙方两方平分。
4、甲方的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，______的一切收入归乙方，______的一切收入归丙方。
5、甲方现有存款人民币肆仟元，该款归乙方和丙方两方平分。
6、未尽事宜，由乙方和丙方协商解决。
7、此协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位和公证处各一份，该协议公证后生效。
甲方：
乙方：
丙方：
见证人：
见证单位：____社区居委会。
日期：
遗赠协议书
甲方： 身份证号码：
乙方： 身份证号码：
甲乙双方因家庭所事、生活习惯等原因经常发生争吵导致矛盾升化，经__司法所调解，双方达成如下协议：
一、甲方__不能无中生有，故意挑起家庭矛盾，说话伤害乙方自尊心。
二、 乙方必须戒酒，不能借故喝酒乱打骂甲方，挑起家庭矛盾。
三、 乙方上班所得工资交给甲方保管，有家庭经济往来支出双方共同商量支出形式及金额大小。
四、 乙方必须承担家庭发展计划，勇于承担男人责任。
五、 任何一方不遵守协议，自行承担法律责任。
甲方签字：（盖手印）
乙方签字：（盖手印）
二0一_年_月_日
遗赠协议书
甲方（遗赠人）： （写明姓名、住址）
乙方（受赠人）： （写明姓名、住址）
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：
一、甲方所有的某某某（写明遗赠财产的其本情况），在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：
（写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证）。
二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费某某元，医疗补助费某某元（可以约定其他费用）。
三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、本协议自某某日起生效（可以写自公证之日起生效）。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方：（签字、盖章） 乙方：（签字、盖章）
年 月 日
遗赠协议书
遗赠人：______，男，____年____月____日出生，______市人，现住______市______镇______村______。
扶养人：______，男，____年____月____日出生，______市人，原住______市______镇______村______，现住______市______镇______村______。
遗赠人______因母亲年老、兄弟姐妹长期工作在外、自己独身未娶且体弱多病，家中无人照料，近年以来依靠扶养人______照顾并以父子相称。经双方邀约，愿意签订遗赠扶养协议，双方承诺履行以下协议：
一、遗赠人______愿将自己坐落______市______镇______村______的旧房屋四间，建筑面积五十平方米多，以及房屋中的一切家具杂物等等全部赠给扶养人______。扶养人______在遗赠人______去后即受领上述全部财产。
二、扶养人叶平保证继续悉心照顾遗赠人______，让老人安度晚年，至遗赠人______去之前供给生活水平保持全村平均水平以上。遗赠人______的'饮食起居一切照顾由扶养人叶平承担。遗赠人______去后由扶养人______负责送终安葬。
三、为表达诚意，扶养人______自愿在适当时将自已的姓氏由“”改为姓“”(即由“______”更改为“和平”)，并将子女的姓氏改为姓“____”。
四、本协议自签订之日起生效。
本协议一式三份，遗赠人______、扶养人______各执一份，______市公证处______办事处留存一份。
遗赠人：
扶养人：
_______年_______月_______日。